王立書 陳如利 吳飛

1 視疲勞相關問題

1.1 視疲勞及其產生原因

視疲勞（asthenopia）指人們在日常的視覺活動中不能保證清晰持久的閱讀或視物，有的表現為看遠視疲勞，有的表現為看近視疲勞，有的表現為看遠和看近都視疲勞。其癥狀為眼睛脹痛、視物不清、閱讀不持久、瞇眼看物體，嚴重者頭暈目眩、甚至出現斜視弱視，以上現象常被稱為眼視疲勞綜合癥，有時雙眼看比單眼看時癥狀更明顯。此外，干眼癥者也容易出現視疲勞，眼睛在一般情況下，角膜表面的淚水會構成一層膜，保護在角膜和結膜的表面，稱為淚膜。人每次眨眼（瞬目）之后會重構這一層淚膜，淚膜可以維持眼表濕潤和舒適，因而眼睛不易出現眼干及疲勞等癥狀。如果眼睛一直盯著一個目標（如電腦、手機等），持續(xù)時間太長，瞬目次數減少，眼表無法及時覆蓋一層完整淚膜，就會造成眼表干燥，久之則產生視疲勞的癥狀。此外淚液分泌量減少，有眼干癥狀者，也容易出現視疲勞。

視疲勞產生的原因有： 1.長時間近距離用眼，造成過度調節(jié)。2.過度迷戀電子產品造成用眼過度。再加上學習負擔日益加重，造成長時間近距離用眼，使眼睛長期處于過度調節(jié)狀態(tài)，眼睛得不到放松，必然造成近視增加和視疲勞問題。3.青少年近視眼比例逐年增加，已嚴重影響我國青少年的視覺質量及身心健康，引起黨和國家領導的高度重視。如果近視眼得不到及時矯正、矯正有誤、或矯正后雙眼不平衡均會造成視疲勞。4.青少年近視眼未矯正或矯正有誤造成調節(jié)異常，如果有了近視眼不及時矯正，除了看遠模糊以外，還會造成調節(jié)能力下降，從而容易形成視疲勞。5.調節(jié)和集合是正常搭配的關系，如果近視欠矯或未矯正產生的集合低于常態(tài)化，造成調節(jié)和集合的關系處于異常狀態(tài)，長期下去不僅容易產生外隱斜，而且容易形成視疲勞。

1.2 青少年看近視疲勞的癥狀

視疲勞，視近模糊，易困乏，不能持久閱讀，造成學習一會兒玩一會兒；

閱讀速度慢，看近愛摘眼鏡，眨眼頻繁，特別是下午較明顯；

由遠處看近處時，出現瞬時模糊的現象，一會兒又能看清；

近距離閱讀時偶爾出現重影、丟字、落字、串行等，眨眼后重影消失；

看近時雙眼看不如單眼看舒服，喜歡閉一只眼閱讀；

長時間閱讀后眼累，下午明顯，伴眼干、眼脹頭痛。

1.3 視疲勞的篩查

1.3.1 問卷調查法

可以通過信息平臺或網絡等渠道，把視疲勞調查問卷發(fā)送到學校，學校利用業(yè)余時間組織青少年自查，初步判別青少年是否存在視疲勞癥狀。調查問卷結果如超過16分即有視疲勞癥狀。

內容如下：在下面的15種狀況中，根據發(fā)生的次數分為：從不發(fā)生（0分），很少發(fā)生（1分），偶爾發(fā)生（2分），總是發(fā)生（3分），反復發(fā)生（4分）。計算15個問題的得分總數，超過16分者有視疲勞的癥狀。

A. 看書或近距離工作時，是否覺得眼部疲勞或不適？

B. 看書或近距離工作時，是否頭痛？

C. 看書或近距離工作時，是否覺得易困乏？

D. 看書或近距離工作時，注意力是否不集中？

E. 是否對記憶看過的東西感到困難？

F. 看書或近距離工作時，是否會出現雙影？

G.看書或近距離工作時，是否覺得文字移動、跳動、游動或在紙面上漂?。?/p>

H. 是否覺得看書速度慢？

I. 看書或近距離工作時，是否覺得眼脹、眼酸？

J.看書或近距離工作時，是否有一種眼球拉伸感？

K.看書或近距離工作時，是否會出現視物模糊或聚焦不準確？

L. 看書或近距離工作時，是否會“串行”？

M. 看書或近距離工作時，是否不得不反復讀同一行？

N. 是否回避看書或近距離工作？

O.是否從視遠變到視近或從視近轉到視遠聚焦困難？

注：《視疲勞調查問卷》由美國“FDA”認證，主觀評分標準：

得分＜16分為輕度視疲勞

16≤得分≤28分為中度視疲勞

得分＞28分為重度視疲勞

1.3.2 門診檢查

在驗光配鏡臨床工作中，通過咨詢問診了解到青少年有視力模糊、視物不能持久、閱讀速度慢、閱讀書本串行、學習注意力不能集中等現象時，我們應該對其進行全面的屈光檢查，在屈光不正得到準確矯正后，再進行遠眼位和近眼位檢查，然后再作調節(jié)和集合功能等相關檢查。通過以上檢查結果對比分析，進一步找出視疲勞的原因，從而進行有針對性的訓練和相應處理。

2 視疲勞檢查方法

2.1 觀察指標

檢查遠視力和近視力或原眼鏡矯正后的遠視力和近視力；

遠眼位和近眼位是否正常；

看遠和看近的集合功能；

調節(jié)功能：調節(jié)滯后量、正負相對調節(jié)、調節(jié)靈敏度、調節(jié)幅度；

調節(jié)性輻輳/調節(jié)（AC/A）數值；

觀察被檢者的閱讀習慣和閱讀距離；

有無影響視力的相關眼疾病。

2.2 檢查方法

首先檢查裸眼的遠視力和近視力，初步判斷其屈光狀態(tài)；再檢查原眼鏡的矯正視力，并通過交替遮蓋檢測遠近眼位，來進一步分析造成疲勞的原因是屈光不正問題還是調節(jié)和集合問題，還是綜合問題；然后進行主客觀驗光。

2.2.1 屈光不正的檢查和矯正

通過電腦和檢影驗光確定客觀驗光結果，通過霧視驗光、紅綠視標測試、散光表和交叉柱鏡檢測，最后經過雙眼平衡檢測確定雙眼的屈光狀態(tài)。在屈光不正完全矯正的基礎上，再進行下一步的檢查。

2.2.2 遠近眼位檢查

遠距離水平眼位檢測（Von-Graefe法、Maddox Rod法），正常參考值：遠方0～3△exo以內，超過標準值，應進一步檢測分析和處理。

遠距離水平方向聚散力的檢測，正常參考值：

遠方BI：X/10/5

BO：10/15/12。

遠距離垂直方向聚散力的檢測，正常參考值：0～1△。

近方水平眼位檢測，正常參考值：近方0～6△exo。

近方水平方向聚散力檢測，正常參考值：

近方：BI：14/21/17

BO：15/22/16。

2.2.3 調節(jié)檢測

（1）調節(jié)反應測試，正常參考值：

FCC：+0.25～+0.75。

（2）正負相對調節(jié)（33～40cm處檢查），正常參考值：

NRA：+2.50～+3.00

PRA：＞-2.50。

（3）調節(jié)靈敏度（1分鐘），正常參考值：

單眼：12cpm以上

雙眼：8cpm以上

（4）調節(jié)幅度檢測，最小調節(jié)幅度：15～0.25×年齡。

2.2.4 AC/A測試

正常值為4+2△

隱斜法：AC/A=PD+（△近-△遠）/D

近感性集合的參與，導致測出的數值偏高。

2.2.5 數據的分析與處理

如果發(fā)現遠近眼位、調節(jié)和集合功能正常、雙眼或單眼遠近視力不良，配鏡矯正即可；若通過戴鏡無法解決，則在戴鏡的基礎上進行有針對性的視覺訓練。

2.3 訓練方法

實驗組依據患者視功能檢查情況，制定個性化的“9周訓練方案”。在合理的屈光矯正基礎上，進行每天1次的家庭訓練和每周 1～2 次的訓練室加強訓練。家庭訓練包括字母表、雙面鏡/視力卡、聚散球、偏心環(huán)卡等，每天訓練 1～2 個項目，每次訓練 5～10分鐘；訓練室訓練的訓練時間為每周 1～2次，每次 30～40 分鐘，最長不超過 1 小時；9～12 周為一個療程。

2.4 使用方法

2.4.1 集合卡

將小視標放在靠近鼻尖的一側，雙眼注視視標并保證視標在 3 秒內融合，保持融合狀態(tài) 5～10 秒，然后交替注視遠近不同距離的視標共 10 次。如果患者覺得融合有困難，可將視標遠移或者下移，使其獲得一個初始的融合，然后慢慢訓練至移近鼻尖。

2.4.2 雙面鏡/視力卡

選擇能夠看清楚但不能達到正常值的雙面鏡度數和視力卡視標；在眼前交替放置正鏡片和負鏡片，讓被檢者看40cm處近視力卡，要求按照視力卡上視標的順序依次讀出每個字符，要求翻轉一次雙面鏡讀出一個視標的開口方向，再翻轉一次，再讀出下一個視標的開口方向，依次進行且始終保持視力卡上的視標清晰；先單眼訓練再雙眼訓練，訓練終點是單眼＞11cpm，雙眼＞8cpm（年 齡：8 ～30 歲）。

2.4.3 鏡片閱讀和排序方法

單眼前加-3.00D～-4.00D鏡片注視視標，保持視標清晰；然后換用+1.00～+1.50D鏡片注視視標，保持視標清晰；重復數次后，描述正負鏡片的區(qū)別。

+2.00D～-6.00D中選擇8個鏡片，鏡片度數間隔從1.00D、0.75D、0.50D依次減?。挥柧毥K點是能夠準確、快速排列間隔0.50D的 8個鏡片。

2.5 視疲勞的改善方法

預防視疲勞用專業(yè)儀器（雙面鏡等）進行視覺訓練。減少用眼視近，保持正常的閱讀距離，保證舒適的閱讀光線。增加戶外運動和登高望遠來改善眼睛疲勞程度。按時做眼保健操，放松眼睛。

3 看近視疲勞的案例分析

3.1 案例1

女，16歲，家長觀察孩子經常眨眼。

主訴：視力下降伴有看近時間久了眼睛酸脹疲勞，無戴鏡史。

檢查項目 初次檢查驗光前檢查視疲勞問卷 32分遮蓋試驗（交替遮蓋、遮與去遮） 近：外→內,遠：3△exo、近：10△exo屈光檢查OD：-1.00 1.0雙眼平衡Worth 4-dot 4看遠立體視正常OS ：-1.00/-0.50×180 1.0 主導眼視功能檢查：根據遠眼位正常，近眼位異常，作如下檢查集合近點（NPC）10cm聚散功能 近方：BI：14/21/17 BO：10/16/11調節(jié)幅度（AMP）OD 5D OS 4.5D調節(jié)靈敏度±2.50 20/30 OD 3.5cpm(-) OS 3.5cpm(+)OU 3.5cpm(+)

3.1.1 診斷結果

輕度近視散光未矯正是次要原因，集合功能不足是主要原因。集合近點遠移，＞10～12cm為集合不足。調節(jié)幅度 16歲正常調節(jié)幅度應為15-16×0.25=11D，低于正常值2D為調節(jié)不足。視疲勞問卷分值超過28 為重度視疲勞。調節(jié)靈敏度單雙眼均異常，多為集合功能出現異常。

3.1.2 分析思路

視疲勞問卷得分較高，提示有較嚴重的視疲勞癥狀。

屈光不正度較低，主訴視力下降，考慮和視疲勞的癥狀相關。

眼位外斜，集合近點遠移提示集合不足；調節(jié)幅度下降提示調節(jié)不足，同時伴隨調節(jié)靈敏度異常，調節(jié)放松困難，表現為調節(jié)超前。調節(jié)靈敏度異常會使遠裸眼視力下降，解決調節(jié)問題對主訴緩解會有幫助。

近視未矯正造成看近時動用調節(jié)比實際調節(jié)刺激少，或者不動用調節(jié)導致看近時調節(jié)和集合失調。

3.1.3 處理方案

配鏡矯正，加強宣傳愛眼護眼知識。

調節(jié)、集合功能訓練。

1～3個月復查，重點是調節(jié)幅度、調節(jié)靈敏度、集合近點。

3.1.4 訓練方案

訓練室（一周1次，每次30分鐘），字母表；聚散球；裂隙尺；雙面鏡。

家庭訓練（一天1次，每次15～30分鐘），聚散球；雙面鏡；救生圈卡。

3.1.5 結果

訓練1月后來店檢查看近疲勞癥狀明顯好轉，集合近點7，調節(jié)幅度9D，調節(jié)靈敏度正常。囑咐其堅持戴鏡，定期檢查。

3.2 案例2

張某，29歲，看遠沒問題，看近30分鐘眼睛疲勞，流淚，不喜歡看近，視線由遠及近轉移時困難，一定程度影響工作。

3.2.1 初步檢查

原戴鏡視力：

遠視力：R：0.8

L：0.8

近視力：R：0.9

L：0.9

遮蓋法測眼位：遠方：2△exo

近方：11△exo

集合近點NPC：12cm

眼球運動：正常

主導眼測試：右眼

3.2.2 主觀驗光結果

R：-2.75/-0.50×165

L：-1.25/-0.75×10

PD=62mm

3.2.3 視功能眼位檢查

近方眼位（棱鏡分離法）：14△exo

近方BO（集合力）：6/15/4

近方BI（開散力）：12/20/11

AC/A：2

FCC ：- 0.25D

NRA：+1.75D

PRA ：-3.25D

3.2.4 癥狀分析

通過問診和初步檢查，眼位檢查和NPC測量，初步得出集合問題；然后進一步通過檢查得知：近方眼位外隱斜偏大、近方集合力（BO值）低、AC/A值（梯度法）偏低，由此判斷為集合不足。NRA偏低，也說明由于集合力不足，促使在看近時，一直處于過度調節(jié)狀態(tài)。

3.2.5 處理方法

該顧客為復性近視性散光，理想的方法是：（1）屈光不正完全矯正；（2）作集合功能視覺訓練，增加集合力，具體的視覺訓練內容：Brock 線訓練、裂隙尺。1個月的視覺訓練時間效果明顯。

（注意：如果視覺訓練實施困難的情況下，可以做BI棱鏡處方，但是棱鏡處方是一種消極的處理辦法，適用于老年人，不適用于青少年。）

1個月后復查結果如下：1.NPC：8cm近方外隱斜：9△外隱斜；近方BO（集合力）：14/18/11

調節(jié)穩(wěn)定： NRA ：+2.50D

PRA ：-3.25D

通過訓練，看近所需的集合接近正常，疲勞癥狀明顯緩解，能夠勝任的工作。鼓勵其繼續(xù)訓練，定期檢查，勞逸結合。

3.3 案例3

陳某，女，10歲，小學4年級學生，看近不能持久，家長反映說其學一會兒玩一會兒，成績下降，有戴鏡史，但不常戴。

3.3.1 初步檢查

原鏡度數：R -1.25/-1.00×167（0.4）

L -1.00/-1.00×180（0.4）

電腦驗光結果：R -2.62/-2.12×170

L -2.50/-2.12×180

集合近點NPC：10cm（分離）

3.3.2 屈光檢查

R -2.00/-1.75×172

L -1.75/-1.75×2

3.3.3 視功能檢查

遠方：8△外隱斜

近方：15△外隱斜

遮蓋試驗，眼球由外向內轉，遠近均有明顯外隱斜。

3.3.4 馬氏桿檢查

遠方眼位：8△外斜位

遠方BI：x/15/7

遠方BO：12/15/14

近方眼位：15△外斜位

近方BI：x/25/19

近方BO：x/21/17

AC/A比：2.5

FCC：+0.25D

NRA：+2.75

PRA：-1.50

3.3.5 雙面鏡測試

單眼：5cpm

雙眼：4cpm

3.3.6 癥狀分析

主訴看遠不清楚，說明可能存在屈光不正，根據遠眼位和BO值判斷存在較大的外隱斜，且不滿足Sheard準則?？唇荒艹志?，可能是調節(jié)異?；蛘呒狭Σ?，根據數據可以判斷，被檢者由于長時間佩戴欠矯近視鏡，造成調節(jié)力差，根據近方眼位和看近集合力值，判斷不能滿足看近所需的集合，造成看近疲勞，不能視物持久。NPC檢測值不正常，集合不足是主要原因，調節(jié)不足是次要原因。

3.3.7 處理方法

屈光不正完全矯正，同時宣講愛眼護眼知識，囑咐其應經常戴眼鏡，如果近視和散光度數長期欠矯，不僅視物不清，而且所動用的調節(jié)少，帶動的集合也少，使隱斜量越來越大。調節(jié)功能訓練，用+2.00DS雙面鏡，先單眼，達到正常值以后，再訓練雙眼，每天10～15分鐘，堅持訓練。集合功能訓練，先用Brock線，再用裂隙尺。注意用眼衛(wèi)生、定期復查。

家長重視是視覺訓練質量提高的保障，患者每周日都來中心進行視覺訓練，并定期復查。

1個月后復查結果如下：

NPC：6cm

遠方：4△外隱斜；

BO：15/20/14

近方：9△外隱斜

BO：x/26/22；

調節(jié)穩(wěn)定：

NRA ：+3.00（33cm處檢查）

PRA：-3.50

Worth4點和立體視均正常

通過訓練，看近所需的集合接近正常，滿足看近持久舒適地閱讀，學習成績有所提高，鼓勵其繼續(xù)訓練，定期檢查，注意用眼衛(wèi)生。

2個月后復查結果如下：

NPC：5cm

遠方：正位、馬氏桿檢測點線重合

近方：5△外隱斜

Worth4點和立體視均正常

通過兩個月的持續(xù)訓練，該患者一切數據達到正常，我們建議其以后每兩周或1個月復查，鞏固訓練成果。穩(wěn)定后3～6個月檢查一次。

4 總結

作為一名合格的驗光師，要以人為本，以提高顧客的視覺質量、解決顧客的視疲勞為最終目標。耐心地與顧客咨詢，通過溝通了解顧客的癥狀和需求，通過全面檢查對屈光不正進行精準矯正，然后再找出造成看近視疲勞的原因，最后通過矯正和訓練，使視疲勞的癥狀改善或解除。此外，在驗光工作中還應該進行愛眼護眼知識的宣傳，減少青少年近視的發(fā)生率和發(fā)展速度，讓我們用專業(yè)和勤奮，換來“人類清晰視界的美好人生”。?