李廣偉，田玉紅，趙 軍

（河北省秦皇島市第二醫(yī)院麻醉科，河北 秦皇島 066600）

譫妄是患者術(shù)后常見并發(fā)癥，暫時(shí)性急性神經(jīng)功能紊亂，老年患者在接受大型腹部手術(shù)后1周內(nèi)譫妄的發(fā)生率為10% ～30%，術(shù)中發(fā)生率高達(dá)40%[1]。術(shù)后譫妄不僅會(huì)延長住院時(shí)間，還影響術(shù)后康復(fù)，甚至導(dǎo)致癡呆、死亡[2]。目前臨床主要通過控制圍術(shù)期的炎性反應(yīng)而降低其發(fā)生率。右美托咪定有中樞性抗交感作用，有一定預(yù)防術(shù)后譫妄的作用[3]。血必凈是臨床常用化瘀解毒類中藥復(fù)方制劑，對多器官功能不全及感染誘發(fā)的全身炎性反應(yīng)等有一定療效，且有臟器保護(hù)作用[4]。本研究中觀察了右美托咪定聯(lián)合血必凈對胃腸癌根治術(shù)后譫妄的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：確診為胃腸癌；行胃腸癌根治術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能不全；其他惡性腫瘤；伴有免疫性、感染性疾病；血液系統(tǒng)疾??；對本研究擬用藥物存在禁忌；精神病史；長期服用阿片類或安定類藥物。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015年1月至2017年12月收治的胃腸癌根治術(shù)患者216例，隨機(jī)分為常規(guī)麻醉組（A組）、右美托咪定組（B組）、血必凈組（C組）及聯(lián)合組（D組），各54例。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

1.2 方法

4組患者術(shù)前12 h禁食、禁飲，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心率、平均動(dòng)脈壓、心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)。4組患者均予麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格按 C22H30N2O2S 計(jì)每支 1 mL ∶50 μg）0.3 ～0.4 μg／kg；靶控輸注丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格為每瓶50 mL∶0.5 g），血漿靶質(zhì)量濃度為4.0 μg／mL；靜脈注射苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格為每支 5 mL∶10 mg）0.15 ～0.2 mg／kg；氣管插管，全身麻醉后進(jìn)行機(jī)械通氣。B組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)加靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格為每支2 mL∶0.2 mg）1.0 μg／kg，泵注 20 min；C 組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)加靜脈滴注血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033，規(guī)格為每支10 mL）50 mL；D 組患者聯(lián)用鹽酸右美托咪定注射液和血必凈注射液（兩藥用法分別同前）；A組靜脈輸注等量0.9%氯化鈉注射液（廣東世信藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043712，規(guī)格為每瓶500 mL∶4.5 g）。麻醉維持，靜脈注射舒芬太尼注射液10 μg，靶控輸注乳狀注射液，丙泊酚血漿靶質(zhì)量濃度為4.0 μg／mL，靜脈滴注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格為按 C20H28N2O5計(jì)每支 5 mg）3.5 μg／mL。術(shù)后不使用鎮(zhèn)痛和精神類藥物，術(shù)后觀察患者麻醉恢復(fù)情況，待呼吸恢復(fù)、循環(huán)較穩(wěn)定時(shí)即可拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

炎性因子：于術(shù)前及術(shù)后3 d采集患者清晨空腹靜脈血各3 mL，2 800 r／min離心 7 min，取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技工程有限公司，嚴(yán)格按說明書操作。

術(shù)后譫妄：觀察患者術(shù)后 6 h，1 d，3 d，5 d時(shí)譫妄發(fā)生情況。譫妄評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[6]，下列情況具備2項(xiàng)以上——意識(shí)狀態(tài)的急性改變或波動(dòng)；注意力障礙；意識(shí)水平改變；思維混亂。

安全性評(píng)價(jià)：記錄患者惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（% ）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，多組檢驗(yàn)行F檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表 2至表 4。

表2 4組患者炎性因子水平比較（± s，n=54）

表2 4組患者炎性因子水平比較（± s，n=54）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，dP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05。

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表3 4組患者譫妄發(fā)生情況比較[例（%），n=54]

表4 4組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=54]

3 討論

術(shù)后譫妄是由多種因素共同作用導(dǎo)致的一組臨床綜合征，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)研究者認(rèn)為老年患者、腦部疾病、麻醉、創(chuàng)傷及炎癥是主要誘因[7]。近年來，炎性機(jī)制已成為研究熱點(diǎn)，由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉效應(yīng)及機(jī)體應(yīng)激等造成炎性細(xì)胞如T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等被激活，炎性因子IL-6，TNF-α，CRP等迅速釋放入血，引發(fā)腦組織炎性損害，進(jìn)而引發(fā)譫妄[8]。右美托咪定具有一定抗交感作用，應(yīng)用于麻醉手術(shù)中，可有效改善術(shù)后的認(rèn)知功能，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[9]。血必凈現(xiàn)已被臨床廣泛使用，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫及改善微循環(huán)等作用[10]?？梢?，血必凈可能對重要臟器的損傷有防護(hù)作用，可發(fā)揮一定的預(yù)防認(rèn)知功能障礙作用。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后炎性因子水平均升高，但 A 組、C組、B組、D 組患者的 IL-6，TNF-α，CRP水平依次降低。表明聯(lián)合用藥降低炎性因子水平效果優(yōu)于單用右美托咪定或血必凈。血必凈注射液由赤芍、當(dāng)歸、紅花、丹參、川芎組方，有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)等功效，其中紅花、當(dāng)歸可抑制血小板聚集黏附、抑制內(nèi)源性凝血系統(tǒng)、改善機(jī)體微循環(huán)；赤芍、丹參及川芎可降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性因子滲出，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[11]。其具體抗炎機(jī)制較為復(fù)雜，可能為血必凈注射液與炎性靶點(diǎn)5-脂氧合酶、環(huán)氧合酶-2等存在較好結(jié)合和抑制效應(yīng)有關(guān)[12]。右美托咪定為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感反射及抗焦慮作用確切，右美托咪定發(fā)揮藥效的具體機(jī)制為通過激活突觸前膜α2受體，抑制手術(shù)及麻醉過程中機(jī)體所產(chǎn)生的氧化應(yīng)激，從而抑制腦內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞的炎性反應(yīng)[13]。兩藥聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步提升抗炎效果。本研究結(jié)果顯示，D組、B組術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著低于A組，提示右美托咪定聯(lián)合血必凈及單用右美托咪定均能減少術(shù)后譫妄發(fā)生。這可能是因?yàn)橛颐劳羞涠赏ㄟ^抑制炎性反應(yīng)、抗交感神經(jīng)等途徑發(fā)揮保護(hù)重要臟器（如腦、肺等），同時(shí)還可穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，維持腦組織供血及腦部氧代謝，繼而減輕缺血再灌注損傷，最終較好地保護(hù)腦組織的認(rèn)知功能，從而減少術(shù)后譫妄的發(fā)生[14-15]。C組與A組不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)后譫妄發(fā)生率相當(dāng)。這可能是因血必凈雖有一定抗炎作用，可保護(hù)腦組織，但對術(shù)后譫妄的發(fā)生影響不明顯，也可能是由于本研究樣本量偏小，數(shù)據(jù)存在一定偏倚，后續(xù)研究會(huì)增大樣本量，以期獲得更可靠的數(shù)據(jù)。4組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異，提示右美托咪定聯(lián)合血必凈安全性較好，對患者影響較小。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合血必凈可顯著降低胃腸癌根治術(shù)后譫妄發(fā)生率，降低炎性因子水平，且不增加不良反應(yīng)。