施向紅，徐 勤

（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

目前高脂血癥的治療主要以調(diào)脂類藥物為主，包括他汀類藥物，應(yīng)用較廣泛。醫(yī)院2017年10月至12月阿托伐他汀鈣片用量較大，用藥不合理現(xiàn)象也隨之增多。本研究中對醫(yī)院門診含阿托伐他汀鈣片處方進(jìn)行點(diǎn)評與分析，以提高阿托伐他汀鈣片的臨床使用合理率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選取醫(yī)院臨床藥學(xué)系統(tǒng)2017年10月1日至12月31日門診含阿托伐他汀鈣片的處方2 262份，其中，男1 475 份（65.21%），女 787 份（34.79%）。由系統(tǒng)自動找出不合理處方436份。

參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》對使用阿托伐他汀鈣片患者的年齡分布、科室分布、聯(lián)合用藥情況及處方不合理問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。采用Excel 2007統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。

2 結(jié)果

結(jié)果見表 1至表 5。

3 討論

3.1 患者年齡

由表1可見，阿托伐他汀鈣片用量較大的年齡段為61～80歲（56.63% ），心血管內(nèi)科的處方較多（43.37% ）。可能與人們生活方式的改變及我國正處于人口老齡化階段有關(guān)，老年人又是心血管疾病的好發(fā)人群，高脂血癥的發(fā)病率也在逐年增長。而他汀類藥物具多態(tài)性效應(yīng)，可抗炎，且可預(yù)防急性冠脈綜合征、穩(wěn)定斑塊，故多用于治療冠心病[1]。阿托伐他汀鈣片除調(diào)脂作用外，還可通過改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎性反應(yīng)及抗血小板聚集等多種途徑防治動脈粥樣硬化的形成，減少冠心病不良事件發(fā)生[2]。

3.2 用法用量的個(gè)體化

他汀類藥物中阿托伐他汀的調(diào)脂作用最強(qiáng)，小劑量即能明顯降低膽固醇濃度[3]，大劑量能對抗血管的負(fù)性重構(gòu)，促使血管恢復(fù)為正性重構(gòu)，有效改善功能器官遠(yuǎn)端血供，糾正心肌重構(gòu)，從而有效改善心功能[4]。從醫(yī)院門診含阿托伐他汀鈣片處方的給藥劑量來看，每日20，40，80 mg皆有，時(shí)常有藥師發(fā)到每日80 mg的處方時(shí)認(rèn)為劑量偏大，便讓醫(yī)師在劑量旁邊簽字蓋章，從醫(yī)院臨床藥學(xué)系統(tǒng)調(diào)閱2017年10月至12月門診含阿托伐他汀鈣片用量為每日80 mg的處方，查閱病程記錄發(fā)現(xiàn)，患者大多是心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)前的劑量，每日40 mg為PCI術(shù)后用藥，每日20 mg用于PCI術(shù)后及高脂血癥患者。不同劑量的阿托伐他汀鈣片治療行PCI術(shù)的ST段抬高型急性心肌梗死，對超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與前蛋白（PA）水平的影響不同，術(shù)前采用高劑量阿托伐他汀鈣片，可下調(diào)hs-CRP水平，上調(diào)PA水平，可保護(hù)ST段抬高型急性心肌梗死患者的心功能[4-5]。調(diào)閱這段時(shí)間2次以上取阿托伐他汀鈣片患者的用藥記錄、生化檢驗(yàn)報(bào)告及電話訪談內(nèi)容，可知該院臨床醫(yī)師對阿托伐他汀的給藥劑量是根據(jù)患者的生化指標(biāo)有的放矢地給藥，這樣既保證了用藥的有效性、安全療資源。

表1 阿托伐他汀鈣片處方年齡分布（n=2262）

表2 阿托伐他汀鈣片處方不合理類型（n=436）

表3 阿托伐他汀鈣片聯(lián)合用藥情況（n=2 262）

表4 阿托伐他汀鈣片聯(lián)合用藥品分類

表5 阿托伐他汀鈣片處方科室來源分布（n=2 262）

3.3 心血管疾病導(dǎo)致聯(lián)合用藥不合理

阿托伐他汀鈣片也存在不合理應(yīng)用現(xiàn)象，診斷不規(guī)范符問題較嚴(yán)重，如診斷為上呼吸伐他汀鈣片、頭孢克洛膠囊、蒲問題也較突出，如同一患者，同一天分別掛急診外科和神經(jīng)外科的號，急診外科開具阿托伐他汀鈣片和厄貝沙坦氫氯噻嗪片，神經(jīng)外科開具阿托伐他汀鈣片和氨氯地平片。原因一方面可能是由于醫(yī)師沒有仔細(xì)查看該患者就診當(dāng)天的用藥記錄而重復(fù)用藥；另一方面可能與1張慢性病處方最多只能開具1個(gè)月的用藥量，患者為了多儲備藥品故意掛兩個(gè)科室開藥有關(guān)。聯(lián)合用藥不適宜，二甲雙胍片與阿托伐他汀鈣片可致巨幼紅細(xì)胞性貧血，推測阿托伐他汀鈣片可能協(xié)同加重患者體內(nèi)維生素B12的缺乏[6]。聯(lián)合用藥的品種繁多，大處方現(xiàn)象較突出。由表3及表4可見，聯(lián)合用藥的種類較多，有的處方甚至多達(dá)7種，超過了每張?zhí)幏讲怀^5種藥品的處方管理規(guī)定。涉及各個(gè)系統(tǒng)的藥品，一方面可能與心血管系統(tǒng)疾病的復(fù)雜性有關(guān)，需要聯(lián)合用藥，如阿托伐他汀鈣片聯(lián)合纈沙坦對原發(fā)性高血壓的降壓效果顯著，且不增加不良反應(yīng)[7]。但多藥合用也會使患者依從性受到影響，用藥越多，藥物的相互作用和不良反應(yīng)就會越多，應(yīng)慎重選用[8]；另一方面，可能與一些不法藥販套取醫(yī)保基金及醫(yī)保統(tǒng)籌基金有關(guān)。

3.4 改進(jìn)措施

該院阿托伐他汀鈣片的用藥情況基本合理，但還存在一些問題。對此，可采取以下措施：進(jìn)一步完善醫(yī)保基金制度的監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊騙取套取醫(yī)保基金行為。規(guī)范代配藥流程，減少套取醫(yī)?；鸬母怕?；提高臨床醫(yī)師職業(yè)道德素養(yǎng)，堅(jiān)決杜絕“大處方”和“唯利處方”；加強(qiáng)臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，根據(jù)藥劑科的處方點(diǎn)評結(jié)果，對相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行定期培訓(xùn)，建立獎(jiǎng)懲制度；加強(qiáng)處方審核，藥師在發(fā)藥時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方，應(yīng)拒絕調(diào)配，并及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通；完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，使信息系統(tǒng)能及時(shí)監(jiān)控一些不合理處方，如當(dāng)一張?zhí)幏匠^5種藥品及同一患者在同一天不同科室開同一藥品時(shí)系統(tǒng)能及時(shí)提醒，保障用藥安全。