吳秋紅 陳威英 丁 一 趙 晴 陳文慧 虞蘭蘭 程紫昭 袁 軍 羅珍胄

梅毒與艾滋病病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染均可通過(guò)性接觸傳播，而男男性接觸者(men who have sex with men, MSM)普遍存在多性伴和無(wú)保護(hù)性行為等高風(fēng)險(xiǎn)性行為，為梅毒與HIV感染和傳播的重要人群[1]。MSM為了追求刺激和新穎的性感覺(jué)傾向于尋找臨時(shí)性伴[2]，隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和智能手機(jī)的普及，使尋找性伴得到便利，加上經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市誘惑多、流動(dòng)人口多、年輕人多且多處于性活躍期，面對(duì)跨越時(shí)間、空間的性行為，可能更追求性的滿足和舒爽，降低了安全意識(shí)，從而增加感染性病艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)[3]。梅毒與HIV感染有共同的傳播途徑和相似的危險(xiǎn)因素，且有著相互促進(jìn)的作用[4]，梅毒合并HIV感染在全球廣泛流行的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[5]。本研究旨在了解深圳地區(qū)近6個(gè)月發(fā)生過(guò)同性臨時(shí)性行為MSM人群梅毒合并HIV感染的狀況，探索其影響因素，為降低MSM人群中梅毒和HIV的傳播提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用滾雪球法和同伴推動(dòng)抽樣法進(jìn)行招募研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均在深圳市南山區(qū)慢性病防治院性病門(mén)診接受自愿咨詢與檢測(cè)。入組條件：1、年齡滿18周歲的男性； 2、過(guò)去6個(gè)月與臨時(shí)同性性伴發(fā)生過(guò)無(wú)保護(hù)性肛交行為；3、知情同意并愿意參與調(diào)查。

1.2 方法與內(nèi)容 1、問(wèn)卷調(diào)查：在知情同意原則下，由接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一訪談，研究對(duì)象知情同意后在平板電腦上填寫(xiě)問(wèn)卷信息，內(nèi)容包括人口學(xué)基本信息、同性性行為、異性性行為、藥物濫用、梅毒HIV檢測(cè)、手機(jī)交友App等信息。2、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：由護(hù)士采集靜脈血5 mL，匿名免費(fèi)檢測(cè)梅毒和HIV抗體。梅毒檢測(cè)用甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(tolulized red unheated serum test, TRUST)初篩，梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(treponema pallidum particle agglutination, TPPA)確診；HIV抗體初篩采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immune-sorbent assay, ELISA)，初篩陽(yáng)性標(biāo)本采用免疫印跡(western blotting, WB)試驗(yàn)確證。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 從平板電腦上導(dǎo)出Excel數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控與清洗，使用SAS9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析用χ2檢驗(yàn)，多因素分析用Logistics回歸分析。檢驗(yàn)水平α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 MSM人群的基本情況 本研究共招募538名MSM，其中過(guò)去6個(gè)月與臨時(shí)同性性伴發(fā)生過(guò)無(wú)保護(hù)性肛交行為者434名(80.7%)。434名中，平均年齡(29.9±7.3)歲，中位年齡28歲，年齡<30歲有255名(58.7%)，單身/離異/喪偶有318名(73.3%)，外地戶籍有361名(83.2%)，在深圳居住超過(guò)1年有350名(80.6%)，文化程度以大專及以上的為主(268名,61.8%)，月收入≥5000元有253名(58.3%)，職業(yè)以公司職員為主(246名,56.7%)。見(jiàn)表1。

2.2 同性性行為學(xué)特征 在所有的研究對(duì)象中，第一次發(fā)生性行為是男性的占78.1%(339/434)，女性占21.9%(95/434)；首次與同性發(fā)生肛交的平均年齡(23.5±6.0)歲，中位年齡22歲。肛交時(shí)性角色為被動(dòng)方的占35.5%(154/434)，主動(dòng)方占34.8%(151/434)，被動(dòng)方和主動(dòng)方都做的占29.7%(129/434)。累計(jì)同性性伴2～5個(gè)占29.3%(127/434)，6～10個(gè)占28.8%(125/434)，11個(gè)及以上占41.9%(182/434)，年齡越大者，性伴數(shù)越多(χ2=32.1479，P<0.0001)。最近6個(gè)月，平均同性性伴數(shù)(5.4±9.0)個(gè)，中位數(shù)3個(gè)；59.2%(257/434)有固定性伴，與固定性伴發(fā)生肛交性行為時(shí)，每次堅(jiān)持使用安全套占44.0%(113/257)；最近6個(gè)月與臨時(shí)性伴發(fā)生肛交性行為時(shí)，每次堅(jiān)持使用安全套64.7%(281/434)。

2.3 異性性行為學(xué)特征 有34.8%(151/434)的MSM曾與女性發(fā)生過(guò)性行為。最近6個(gè)月，有發(fā)生過(guò)異性性行為的有42.4%(64/151)，每次堅(jiān)持使用安全套的有45.3%(29/64)，最近一次有使用安全套的有54.7%(35/64)。

2.4 其他相關(guān)情況 梅毒/HIV檢測(cè)情況，65.7%(285/434)的人最近12個(gè)月有做過(guò)梅毒/HIV檢測(cè)。Rush poppers(簡(jiǎn)稱Rush)使用情況，有25.1%(109/434)的人近6個(gè)月有使用過(guò)Rush；性伴數(shù)越多，Rush使用率越高(χ2=15.0444，P=0.0005)。手機(jī)交友軟件使用情況，94.7%(411/434)的人曾使用過(guò)手機(jī)交友軟件，80.8%(332/411)的人使用手機(jī)交友軟件在1年以上，88.1%(362/411)的人使用手機(jī)交友軟件約見(jiàn)過(guò)同性性伴并發(fā)生過(guò)肛交，平均性伴數(shù)(7.0±12.1)個(gè)，中位數(shù)3個(gè)；與手機(jī)交友軟件約見(jiàn)的性伴發(fā)生肛交時(shí)，每次堅(jiān)持使用安全套的有57.7%(209/362)。

2.5 梅毒與HIV關(guān)系 研究對(duì)象中梅毒感染率為16.4%(71/434)，HIV感染率為12.2%(53/434)，梅毒合并HIV感染的比例為7.3%(25/434)。其中，梅毒感染者HIV感染率為35.2%(25/71)，非梅毒感染者HIV感染率為7.7%(28/363)； HIV感染者梅毒感染率為47.2%(25/53)，非HIV感染者梅毒感染率為12.1%(46/381)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.7513，P<0.0001)。

2.6 梅毒合并HIV感染的影響因素分析 以MSM是否梅毒合并感染HIV為因變量(否=0，是=1)，各自變量的賦值情況見(jiàn)表1。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、性角色、肛交性伴數(shù)、近6個(gè)月發(fā)生性行為時(shí)每次堅(jiān)持帶套情況、手機(jī)交友軟件使用情況與梅毒合并HIV感染有關(guān)(見(jiàn)表1)。年齡和肛交性伴數(shù)以連續(xù)型變量形式、其他變量以分類變量形式納入多因素Logistic回歸模型中，分析結(jié)果顯示：年齡越大者、高中/中專文化者、性角色中以被動(dòng)方為主者、肛交性伴數(shù)越多者和近6個(gè)月發(fā)生性行為時(shí)每次未能堅(jiān)持帶套者的梅毒合并HIV感染率較高(見(jiàn)表2)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示， MSM梅毒合并HIV感染率為7.3%，高于Das等[6](2.6%)、蔡于茂等[7](3.6%)和Hernandez等[8](4.8%)的研究，但低于Dai等[9](13.3%)的研究。說(shuō)明MSM人群梅毒合并HIV感染率居高不下，疫情形勢(shì)異常嚴(yán)峻。由于梅毒感染與HIV感染有相互促進(jìn)的作用[4]。梅毒可增加HIV的傳染性和易感性，也能影響HIV治療效果[10]，而HIV感染會(huì)影響梅毒的疾病發(fā)展進(jìn)程，出現(xiàn)不典型的皮膚損害、神經(jīng)梅毒發(fā)生率的增加等[11]，使得梅毒合并HIV感染的流行日趨復(fù)雜，及時(shí)診斷和治療性病艾滋病是全球應(yīng)對(duì)共感染的重要舉措[5]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MSM梅毒陽(yáng)性者的規(guī)范治療和對(duì)HIV感染者的有效轉(zhuǎn)介與治療，以降低梅毒等性病艾滋病的傳染性。

表1 近6個(gè)月有過(guò)臨時(shí)同性性行為的MSM人群梅毒合并HIV感染分布特征及單因素分析

注：*用確切概率法求得的P值

表2 近6個(gè)月有過(guò)臨時(shí)同性性行為的MSM人群梅毒合并HIV感染的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistics分析結(jié)果表明，MSM人群梅毒合并HIV感染與文化程度、年齡、肛交性伴數(shù)、性角色和近6個(gè)月發(fā)生性行為時(shí)每次堅(jiān)持帶套情況有關(guān)，與其他研究結(jié)果相似[1，6，9，12]。高中/中專學(xué)歷MSM的梅毒合并HIV感染風(fēng)險(xiǎn)是大學(xué)及以上者的6.5倍，這可能與他們?nèi)狈ο嚓P(guān)的性病艾滋病防護(hù)知識(shí)，更易發(fā)生高危性行為有關(guān)[13]。年齡組和肛交性伴數(shù)每上升一個(gè)等級(jí)，梅毒合并HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)就分別增加4.0倍和1.5倍，可能是年齡越大者，其累計(jì)性伴數(shù)越多[13]，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，性伴數(shù)越多，Rush使用率越高，雖Rush使用情況與研究結(jié)果沒(méi)有直接相關(guān)，但是Rush可以提高性快感和性興奮度，降低MSM的自我保護(hù)意識(shí)，發(fā)生多性伴、無(wú)保護(hù)性肛交等的不安全性行為[14-16]，從而導(dǎo)致梅毒和HIV的感染風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。性角色以被動(dòng)方為主的MSM梅毒合并HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)是主動(dòng)被動(dòng)二者兼有者的12.1倍，表明同性行為時(shí)被動(dòng)接受者較主動(dòng)插入者相對(duì)危險(xiǎn)，原因可能是主動(dòng)插入者一般性格較為強(qiáng)勢(shì)，掌握安全套使用過(guò)程的主動(dòng)權(quán)，而被動(dòng)接受者較容易妥協(xié)，肛交時(shí)極易引起肛門(mén)或直腸處的破損，增加梅毒和HIV感染的機(jī)會(huì)。近6個(gè)月每次發(fā)生臨時(shí)性行為未能堅(jiān)持帶套的梅毒合并HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持帶套者的2.9倍，說(shuō)明堅(jiān)持使用安全套可以降低梅毒和HIV感染，然而本次調(diào)查中MSM每次發(fā)生性行為堅(jiān)持帶套率較低，與固定性伴和臨時(shí)性伴堅(jiān)持帶套率分別是44.0%和64.7%，安全套對(duì)預(yù)防性病艾滋病有著非常重要的作用，應(yīng)在MSM人群中加強(qiáng)推廣安全套的使用。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過(guò)1/3的MSM近一年未做過(guò)梅毒/HIV檢測(cè)，提示自愿參加梅毒/HIV檢測(cè)人數(shù)較少，對(duì)性病艾滋病的防范意識(shí)和安全意識(shí)較弱。有研究表明，接受梅毒/HIV檢測(cè)可促使MSM在一定程度上減少性伴以及發(fā)生高危性行為的可能性[18]，有助于控制梅毒和HIV在人群中的擴(kuò)散[13]。綜上所述，在MSM干預(yù)工作中，加強(qiáng)宣傳檢測(cè)、擴(kuò)大檢測(cè)覆蓋面、促進(jìn)自我檢測(cè)，提高M(jìn)SM接受梅毒/HIV檢測(cè)的意愿和意識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；倡導(dǎo)正確使用安全套，提高安全套的可及性和使用率，促進(jìn)安全性行為，有效防止梅毒與HIV的合并感染。

本次調(diào)查是橫斷面研究，近6個(gè)月發(fā)生過(guò)同性臨時(shí)性行為的MSM人群梅毒和HIV的感染較難判斷是否為新發(fā)感染，存在一定的局限性。需在今后在保護(hù)MSM人群的隱私下，對(duì)其進(jìn)行隨訪并建立隊(duì)列，更好地了解MSM的性行為、梅毒/HIV檢測(cè)情況與安全套使用情況等，促進(jìn)安全性行為，有效阻斷性病艾滋病的傳播。