王曉蕾，王 鎮(zhèn)

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-10至2017-10青島市婦女兒童醫(yī)院收治的高危兒70例。納入標準:(1)由于早產、窒息、異常分娩及母親患妊娠糖尿病等可能發(fā)生或已經發(fā)生腦損傷的新生兒；(2)患兒至少有1名家長陪同；(3)患兒家長自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除合并有聽覺障礙、視覺障礙、嚴重的營養(yǎng)不良或先天性發(fā)育畸形者。70例患兒隨機分為干預組和對照組，每組35例。其中，低出生體重兒21例，重度高膽紅素血癥19例，新生兒缺氧缺血性腦病15例，新生兒呼吸窘迫綜合征15例，均有完整的隨訪資料。兩組高危兒在性別構成、孕周、分娩方式、出生時體重、Apgar評分及并發(fā)癥分布等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經青島市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

項目干預組 對照組 P性別(n;%) 男19(54.3)17(48.6)0.811 女16(45.7)18(51.4)孕周37.83±2.6138.09±3.070.915分娩方式(n;%) 順產12(34.3)14(40.0)0.805 剖宮產23(65.7)21(60.0)出生體重(g)2384.3±511.22458.1±602.30.742Apgar1 min評分8.7±1.08.5±0.70.921Apgar5 min評分9.3±1.19.2±1.00.933并發(fā)癥(n;%) 低出生體重兒11(31.4)10(28.6)0.972 重度高膽紅素血癥9(25.7)10(28.6) 新生兒缺氧缺血性腦病7(20.0)8(22.9) 新生兒呼吸窘迫綜合征8(22.9)7(20.0)

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 兩組高危兒均在本院兒科給予常規(guī)護理，主要包括體格檢查、喂養(yǎng)護理、生活護理及預防疾病等育兒指導。體格檢查是監(jiān)測患兒的身高、體重及頭圍等體格發(fā)育情況。喂養(yǎng)護理主要是宣教高危兒所需的飲食營養(yǎng)要求，對喂養(yǎng)有困難的患兒給予營養(yǎng)指導和飲食訓練。生活護理是指導高危兒的日常洗漱、更衣、睡眠、運動等生活習慣的養(yǎng)成。所有患兒每個月隨訪1次，一直隨訪到12個月。

1.2.2 多元化護理 干預組高危兒在接受常規(guī)護理基礎上給予多元化護理。早期多元化護理主要包括：早期健康宣教、行為訓練、心理護理、家庭護理干預等。(1)早期健康宣教：在患兒入組后，由護理人員向患兒家屬詳細介紹有關高危兒知識，明確高危兒發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、對生長發(fā)育的影響等知識，使其意識到早期多元化護理干預的重要性以積極配合治療。(2)行為訓練：隨訪第1個月開始對新生兒期進行視、聽、觸覺、頭部及四肢活動訓練， 2次/d，每次20～30 min；隨訪第2～12個月增加感知、視聽、語言、記憶和動作訓練， 1次/d，每次20～30 min。視覺方面主要使用對比鮮明的物體吸引患兒的注意力，然后通過移動物體訓練其視線作多方向運動以此來刺激視覺發(fā)育；在聽覺訓練中，采用搖鈴聲、輕音樂或與患兒面對面的說話交流等來訓練患兒轉頭尋找聲源，吸引患兒的注意力，刺激其聽覺的發(fā)育，從而激發(fā)開口發(fā)音的欲望；運動訓練以被動運動為主，包括嘗試俯臥位抬頭、翻身、按摩伸展四肢等。(3)心理護理：采取預約的方式由固定護理人員對患兒開展訓練。高危兒出生后多為住院治療，要采取預約的方式由固定護理人員對患兒開展訓練，護理人員應動作輕柔，言語溫和，必要時借助玩具以消除其對醫(yī)院環(huán)境的陌生感及恐懼感，給患兒以親切感和安全感，從而建立良好的護患信任關系。(4)家庭護理干預：根據(jù)患兒的具體病情及生長規(guī)律，由專門的醫(yī)護人員制定護理計劃并指導家長掌握相關訓練技巧。引導家長在家中有規(guī)律地實施以上行為訓練，定期到醫(yī)院復診，評估訓練效果，積極堅持強化訓練。進行正確的引導、干預、強化、恢復功能的訓練。

1.2.3 療效評價指標 兩組患兒6個月和12個月齡時，采用國際公認的Gesell量表進行神經行為發(fā)育評估。通過Gesell發(fā)育量表檢測患兒的粗動作、細動作、語言能、應物能及應人能共5個能區(qū)的發(fā)育年齡，計算各項發(fā)育商評分。發(fā)育商評分=發(fā)育年齡/實際年齡×100?？偘l(fā)育商評分為5個能區(qū)發(fā)育商的平均數(shù)。發(fā)育商≥86分為正常，76～85分為邊緣狀態(tài)，55～75分為輕度發(fā)育遲緩，40～54分為中度發(fā)育遲緩，25～39分為重度發(fā)育遲緩，<25分為極重度發(fā)育遲緩。

2 結 果

2.1 高危兒Gesell發(fā)育商評分比較 干預組無失訪患兒，對照組于6月齡和12月齡各失訪1例。6月齡時干預組的各能區(qū)評分均值高于對照組，但只有干預組粗動作和細動作與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他3項差異無統(tǒng)計學意義； 12月齡時干預組Gesell發(fā)育商評分均顯著高于對照組，兩組5項對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

組別例數(shù)粗動作細動作語言能力應物能力應人能力干預組 6月齡3591.58±5.41①89.33±6.64①89.05±6.1690.43±7.2088.20±6.63 12月齡3591.84±5.50①92.22±5.54①93.23±6.98①94.07±6.14①93.20±6.16①對照組 6月齡3487.15±4.1984.72±6.8088.24±5.4587.30±6.9187.54±5.99 12月齡3384.22±5.3387.39±6.7188.63±4.1890.71±5.9088.44±7.27

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2 高危兒Gesell總發(fā)育商異常率比較 兩組高危兒6月齡時的Gesell總發(fā)育商異常率差異無統(tǒng)計學意義， 12月齡時干預組的異常率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組高危兒Gesell發(fā)育商異常率比較 (n;%)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

高危兒是指在胎兒期、分娩時或新生兒期，可能發(fā)生或已經發(fā)生腦損傷等高危因素的嬰兒[4]。對高危兒如不及時進行監(jiān)護并采取有效干預措施，可能引發(fā)腦性癱瘓、智力低下及神經行為異常等嚴重后果，嚴重影響患兒的身心健康及生活質量，也為家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[5]。有研究顯示，出生12個月內嬰兒大腦發(fā)育最為迅速，是可塑性最強的時期，也是改善高危兒腦功能的最佳時機[6, 7]。因此，在此階段對高危兒實施全面優(yōu)質的護理措施有十分重要的意義。

多元化護理是一種強調以患兒為中心，根據(jù)嬰幼兒身心發(fā)育的規(guī)律從早期健康宣教、行為訓練、心理護理及家庭護理等多方面、多角度進行的綜合護理，以達到快速康復的目的，是新的醫(yī)學模式下產生的一種高層次的優(yōu)質護理方法[8]。多元化護理干預是圍繞治療開展的保健、預防及管理為一體的多方位優(yōu)質護理，有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、治療及恢復并增進醫(yī)患的和諧發(fā)展。我國多項臨床研究顯示，多元化護理可以促進神經發(fā)育受損的兒童運動、智力、社交等方面能力的充分發(fā)揮。文獻[9]研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒缺氧缺血性腦病患兒的治療過程中，在常規(guī)康復治療的基礎上給予早期多元化護理，可以提高其神經行為測定(NBNA)評分，同時降低并發(fā)癥發(fā)生的風險。近年來，多項關于腦癱患兒早期實施多元化護理干預的研究均顯示，多元化護理不僅可以改善患兒體格，而且可以提高患兒的智力和運動功能[10-13]。本研究結果顯示， 高危兒6月齡時干預組Gesell發(fā)育商的粗動作和細動作能發(fā)育均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義； 12月齡時干預組Gesell發(fā)育商的5個能區(qū)均顯著高于對照組，總的發(fā)育商異常率也顯著低于對照組。說明多元化護理可促進高危兒智能及運動行為的發(fā)育，改善其預后，提高生存質量。其原因可能為，早期多元化護理干預，為患兒提供了早期視覺、聽覺、觸覺及行為運動等方面細致的護理服務，可刺激患兒大腦皮層的發(fā)育，促進患兒運動能力增強并改善其智能發(fā)育。

綜上所述，早期多元化護理干預可以促進高危兒的智能及體格發(fā)育，降低神經行為發(fā)育遲緩的發(fā)生率，提高了高危兒的護理質量和效果，值得臨床進一步推廣與應用。但本研究仍有不足之處，高危兒神經行為發(fā)育受多重因素的影響(如：胎齡、出生體重、性別等)，但受限于樣本例數(shù)偏少，未能進行多元回歸分析以矯正其他可能因素的影響；另外，由于本研究隨訪時間僅為出生后1年，對高危兒神經行為發(fā)育的遠期影響仍需更多研究進一步隨訪論證。