張超

[摘 要] 目的 探討血栓彈力圖（TEG）預(yù)測(cè)急性腦梗死患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化（END）的價(jià)值。方法 采用TEG5000血栓彈力圖儀對(duì)200例急性腦梗死患者進(jìn)行TEG檢測(cè)，分別測(cè)定凝血反應(yīng)時(shí)間（RT）、凝血形成時(shí)間（KT）、凝固角（ɑ-Angle）、最大振幅（MA）、凝血塊強(qiáng)度（G）和凝血指數(shù)（CI），并對(duì)上述參數(shù)與是否發(fā)生END現(xiàn)象進(jìn)行相關(guān)性分析。根據(jù)檢查后72h內(nèi)有無(wú)出現(xiàn)END現(xiàn)象，將患者分為END組和無(wú)END組。結(jié)果 200例患者中，62例出現(xiàn)了END，約占31.00%。END組RT和KT明顯少于無(wú)END組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;END組患者RT、KT縮短的患者比例明顯高于無(wú)END組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。在校正糖尿病、吸煙、P選擇素水平、hs-CRP水平、NIHSS評(píng)分和載脂蛋白B水平等因素后，Logistic回歸分析顯示：RT縮短與發(fā)生END獨(dú)立相關(guān)（OR=1.60，P<0.05）。結(jié)論 TEG中RT縮短對(duì)急性腦梗死患者出現(xiàn)END有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 血栓彈力圖;急性腦梗死;早期神經(jīng)功能惡化;凝血功能

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-816X（2019）03-0272-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.024

急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）是指腦血供突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死。ACI發(fā)病早期出現(xiàn)病情持續(xù)進(jìn)展、神經(jīng)功能損傷逐漸加重的現(xiàn)象被稱為早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END）[1]。血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）從血小板聚集、凝血、纖溶等整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)監(jiān)測(cè)凝血過(guò)程，它能夠動(dòng)態(tài)反映凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能及纖溶情況，是整體評(píng)價(jià)凝血功能的敏感實(shí)驗(yàn)[2]。通過(guò)檢測(cè)凝血反應(yīng)時(shí)間（coagulation reaction time，RT）、血凝塊形成時(shí)間（kinetics of clotdevelopment，KT）、凝固角（α-Angle），最大振幅（maximumamplitude，MA）等指標(biāo)很好的顯示凝血功能，是評(píng)價(jià)血液凝固狀態(tài)的敏感方法，可為血栓性疾病是否存在高凝狀態(tài)提供有力證據(jù)[3]。近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于心血管外科手術(shù)患者凝血功能的預(yù)測(cè)，但是其鑒別凝血異常的能力及安全性尚存在爭(zhēng)議[4]。ACI患者病情多變，并發(fā)END的概率較高，常表現(xiàn)為ACI發(fā)病后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)進(jìn)行性加重的中樞神經(jīng)功能障礙[5]。故預(yù)測(cè)END變得尤為重要。本文通過(guò)對(duì)TEG參數(shù)與是否發(fā)生END進(jìn)行分析，探討TEG對(duì)END的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2016年10月至2017年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的200例ACI患者作為研究對(duì)象，均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均為首次發(fā)病且48h內(nèi)入院就醫(yī)，經(jīng)頭顱CT或磁共振檢查確診，無(wú)明確肝腎功能損害，入院時(shí)基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分<16分，入院后未進(jìn)行抗血小板藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：入院前服用抗凝藥物，包括華法林或凝血酶抑制劑等;短暫性腦缺血發(fā)作及蛛網(wǎng)膜下腔出血;合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常;合并嚴(yán)重精神障礙;偏頭痛、癲癇、周圍性眩暈、暈厥、周期性癱瘓、腦腫瘤、腦出血。其中男126例，女74例，年齡43～80歲，平均（69.47±11.84）歲。所有患者簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法：所有研究對(duì)象入院后收治于腦卒中病房，使用統(tǒng)一問(wèn)卷記錄患者年齡、性別等人口學(xué)資料及既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、目前吸煙等危險(xiǎn)因素。為保證實(shí)驗(yàn)可行性和可靠性，高血壓患者繼續(xù)服用降壓藥，糖尿病患者繼續(xù)服用降糖藥。

1.2.1 TEG檢查參數(shù)的測(cè)定：入院后24h內(nèi)進(jìn)行TEG及其他常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。TEG5000為美國(guó)唯美血液技術(shù)公司生產(chǎn)，檢測(cè)所需試劑盒由美國(guó)Heamoscope公司提供。TEG參數(shù)包括：（1）RT：指血標(biāo)本開始檢測(cè)到纖維蛋白形成所需的時(shí)間，主要反映凝血因子活性，可因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長(zhǎng)，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短，RT參考值：5～10min;（2）KT：從凝血開始至TEG描記圖振幅達(dá)到20mm的時(shí)間，KT相當(dāng)于凝血酶生成時(shí)間，表示凝血塊的形成速度，KT參考值為1～3min;（3）ɑ-Angle：從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，代表血凝塊形成的速率及凝血酶形成的速度，藥物使用后剩余血塊強(qiáng)度（A值）越大，則纖維蛋白形成越快，ɑ角參考值為53°～72°;（4）MA：相當(dāng)于血栓的最大堅(jiān)固度，MA參考值為50～70mm;（5）G（凝血塊強(qiáng)度）：當(dāng)MA值確定后，同時(shí)G值也被儀器自動(dòng)確認(rèn)，G參考值為4.6～11kd，G值大為高凝;（6）CI為凝血指數(shù);（7）超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

1.2.2 研究終點(diǎn)判斷：入院后由?？漆t(yī)生每日清晨對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分。END判斷標(biāo)準(zhǔn)：為與入院NIHSS基線評(píng)分相比，患者第2次NIHSS運(yùn)動(dòng)評(píng)分項(xiàng)增加≥1分或NIHSS總分增加≥2分[8]。根據(jù)患者第2次NIHSS評(píng)分情況，將按照入院72h內(nèi)是否出現(xiàn)END現(xiàn)象，將患者分為END組和無(wú)END組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)軟件，本組資料均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以（x -±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。建立Logistic回歸模型以分析影響ACI患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 END組和無(wú)END組一般資料的比較：END組糖尿病人數(shù)比例、吸煙人數(shù)比例、P選擇素水平、hs-CRP水平、NIHSS評(píng)分和載脂蛋白B水平均高于無(wú)END組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組TEG參數(shù)比較：ACI患者從入院到進(jìn)行TEG檢查的時(shí)間為7.00～18.50h，中位數(shù)時(shí)間為12.50h。根據(jù)正常人TEG的RT、KT參考值的斷點(diǎn)（RT：5～10min;KT：1～3min）進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)END組RT≥5min和KT≥1min的例數(shù)低于無(wú)END組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ACI的早期神經(jīng)功能惡化的多因素Logistic回歸分析：以END為因變量，將具有一定統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（如有無(wú)糖尿病、吸煙程度、hs-CRP、P選擇素、RT和KT）作為自變量，建立Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，RT縮短、糖尿病、吸煙程度、hs-CRP、P選擇素、載脂蛋白B與END的發(fā)生有關(guān)（OR=0.58～2.95，P<0.05），見表3。

3 討論

腦血管病是人類第二大死亡原因，發(fā)病1年內(nèi)的病死率可高達(dá)21%～27%[9]。急性腦卒中后，部分患者癥狀在24～72h內(nèi)經(jīng)過(guò)干預(yù)治療后不能改善，反而發(fā)生惡化，稱為END[10]。END在臨床工作中并不少見，END在急性缺血性腦卒中患者的發(fā)生率為5%～40%[11]。本研究納入的200例ACI患者中，62例（31%）發(fā)生了END，同上述發(fā)生率大致相似。

TEG是近年來(lái)逐漸成熟的一種具有凝血和纖溶系統(tǒng)功能的檢測(cè)技術(shù)，比傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢測(cè)更全面和精確[12]。傳統(tǒng)凝血功能檢查（CCTs），檢測(cè)樣本為血漿，反映凝血功能上不夠全面[13]。TEG是Harter于1948年首先研制并應(yīng)用于臨床，其機(jī)制是基于從凝血到纖溶的過(guò)程，包括血小板、凝血因子、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的全部過(guò)程[14，15]。TEG的一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是能夠直接檢測(cè)血凝塊的機(jī)械強(qiáng)度，一種最可靠的檢驗(yàn)纖維蛋白功能缺陷的手段[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，將200例ACI患者集中進(jìn)行TEG檢測(cè)，經(jīng)過(guò)校正一些混雜因素后，發(fā)現(xiàn)RT縮短可作為是否發(fā)生END的獨(dú)立相關(guān)因素，對(duì)于臨床中預(yù)測(cè)END有一定的幫助。除此之外，還應(yīng)注意吸煙，糖尿病，hs-CRP、P選擇素、載脂蛋白B等危險(xiǎn)因素。

本研究有以下不足：第一，所選取的患者數(shù)量有限，入組病例均來(lái)源于單中心卒中病房;第二，患者選擇排除了中高度腦梗死患者，若得到更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)結(jié)果，需擴(kuò)大范圍進(jìn)行下一步研究;第三，對(duì)于吸煙，糖尿病患者的程度沒(méi)有進(jìn)一步程度劃分，得出的結(jié)論不夠精確。

綜上所述，由于ACI患者體內(nèi)的凝血功能異常，可使用TEG進(jìn)行檢測(cè)。它能真實(shí)確切的反應(yīng)患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)，用于診斷病情和臨床治療指導(dǎo)。TEG中的RT縮短對(duì)END有一定的預(yù)測(cè)意義，具有一定臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2018-12-27）