張炎 陶苗苗 侯慶兵

膈頂部肝癌臨床上比較罕見，一經(jīng)確診需要迅速診斷并進(jìn)行手術(shù)治療[1]。但目前確診該病較困難，病人常易誤診[2]。以往多以手術(shù)、冷凍、微波、CO、激光、Nd、YAG激光及硬化劑注射等方法治療，但總因操作復(fù)雜或容易出血等原因治療效果不盡如人意[1-2]。由于膈頂部肝癌鄰近腹腔許多重要的血管和神經(jīng),我院采取經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下射頻消融的方法治療膈頂部肝癌，可明顯提高手術(shù)安全性。但對于不同腹水量患者的療效差異目前尚未見到相關(guān)的研究對其進(jìn)行系統(tǒng)對比，因此本研究旨在針對膈頂部肝癌超聲引導(dǎo)的射頻消融治療效果在不同腹水量患者中的差異進(jìn)行對比。

資料與方法

一、研究對象

本研究選取的觀察對象均來自我院，病例收集時(shí)間自2016年4月—2018年6月，所有病例均經(jīng)過病理活檢確診其為肝癌，并通過CT檢查確定其病灶部位位于膈頂部。入組的研究對象共有189例，按照腹水量將所有受試者分為三組。A組(腹水量<500 mL)共56例，男性36例，女性20例，年齡35～79歲，平均年齡(53.1±1.5)歲，病程2～14年；B組(腹水量500～1 000 mL)共88例，男性56例，女性32例，年齡34～78歲，平均年齡(52.3±2.0)歲，病程3～12年；C組(腹水量>1 000 mL)共45例，男性28例，女性17例，年齡33～77歲，平均年齡(50.6±1.8)歲，病程3～15年。三組患者在性別，年齡，病程方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

二、研究方法

采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀(購自美國通用電氣公司)LDRF_120S多極射頻消融儀多極消融針。術(shù)前一小時(shí)禁食禁水，均采用七氟烷吸入麻醉下行超聲檢查，確定包塊的大小及位置，確定合理的進(jìn)針途徑，在超聲引導(dǎo)下多極消融針進(jìn)入血管瘤體底部，打開多極針，開針范圍大于包塊0.5～1 cm。射頻消融儀治療功率從50～60 w，計(jì)算機(jī)自行探測包塊阻抗率，阻抗明顯增高時(shí)，阻抗值達(dá)到200～300左右時(shí)停止治療，收攏多極針，原位旋轉(zhuǎn)45°，重復(fù)治療一次，每個(gè)病灶治療總時(shí)間15～20 min，見包塊阻抗值達(dá)到200～300左右，病灶回聲增強(qiáng)，氣體回聲達(dá)到覆蓋腫瘤及周圍0.5～1.0 cm 的組織為治療目的。治療完畢調(diào)節(jié)射頻消融儀為針道模式，緩慢拔出消融針。術(shù)中及術(shù)后超聲檢查瘤體周圍未見血管損傷及腺體出血。術(shù)后1 h患者禁食禁水。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為以下四個(gè)等級(jí)：①痊愈：血管瘤全部消失；②顯效：血管瘤明顯縮?。虎塾行В貉芰鲚^治療前縮?。虎軣o效：血管瘤大小無變化。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)進(jìn)行描述，χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，F(xiàn)檢驗(yàn)用于統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

189例膈頂部肝癌患者經(jīng)射頻消融治療痊愈121例，顯效48例，有效20例，總有效率100%。隨訪0.5～1年，復(fù)發(fā)15例，再次經(jīng)超聲引導(dǎo)下射頻消融治愈。術(shù)后瘤內(nèi)出血24例，周圍血管神經(jīng)損傷16例，感染等并發(fā)癥29例。三組患者的瘤內(nèi)出血率、周圍血管神經(jīng)損傷率、感染率均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其中C組瘤內(nèi)出血率、周圍血管神經(jīng)損傷率、感染率顯著高于A、B兩組(P<0.05)，B組周圍血管神經(jīng)損傷率、感染率顯著高于A組(P<0.05)。具體結(jié)果參見表1。

表1 三組患者復(fù)發(fā)率對比

注：χ2檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基礎(chǔ)上，A表示與率的兩兩對比過程中與A組結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B表示與率的兩兩對比過程中與B組結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

討 論

目前，膈頂部肝癌的病因仍然基于推測，普遍接受的理論假說認(rèn)為其致病因素有膽汁濃縮、病毒感染、胰腺炎和伴有膽管壓力升高的Vater腹壺乳頭狹窄[3-6]。同時(shí)，反復(fù)的膽道感染使膽汁內(nèi)淀粉酶升高或胰液返流致囊壁薄弱，在此基礎(chǔ)上若腹內(nèi)壓力突然升高，可使病灶轉(zhuǎn)移。在本組納入的病理中，膈頂部肝癌單發(fā)的情況是比較少見的，大多數(shù)患者的癌癥病灶發(fā)生在膽囊和膽總管的連接處，因?yàn)槟懙姥汗?yīng)多來自于胰十二指腸后上動(dòng)脈及肝動(dòng)脈，這些血管沿膽總管側(cè)邊走行。

肝癌手術(shù)目前已日益被微創(chuàng)治療而取代。射頻治療技術(shù)是利用低頻電磁波對人體組織產(chǎn)生的內(nèi)生熱效應(yīng)進(jìn)行治療的一項(xiàng)新技術(shù)。射頻電磁波對周圍組織的熱損傷非常有限，止血效果確切，具有術(shù)后疼痛腫脹輕微，愈合快，瘢痕小，色素沉著少等特點(diǎn)。因此，利用此種特點(diǎn)來治療肝癌，操作熟練的情況下基本不會(huì)引起瘤體出血，射頻接觸頭不黏組織，治療過程中無焦化，不影響視野，對患者是相對安全的[7-8]。

由于肝臟內(nèi)部及其周圍組織分布著許多重要的血管和神經(jīng)，彩色多普勒超聲儀，具有分辨率高，顯像清楚且可以顯示穿刺路徑的血流信號(hào)，我們通過超聲引導(dǎo)下穿刺實(shí)時(shí)顯示血管瘤周圍組織，引導(dǎo)精準(zhǔn)，能避開重要的血管及重要的臟器，穿刺更加安全，從而減輕術(shù)后反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

從本研究結(jié)果來看，三組患者的有效率、瘤內(nèi)出血率、周圍血管神經(jīng)損傷率、感染率均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中腹水量>1 000 mL組有效率、瘤內(nèi)出血率、周圍血管神經(jīng)損傷率、感染率顯著偏高，腹水量500～1 000 mL組周圍血管神經(jīng)損傷率、感染率顯著高于腹水量<500 mL組。究其原因，一方面腹水量較大的患者大多病情相對較為嚴(yán)重，雖然大量的腹水為射頻消融的治療構(gòu)建了比較良好的物理環(huán)境，但患者本身的病情嚴(yán)重程度在一定程度上決定了治療效果；同時(shí)，膈頂部肝癌誤診率較高，發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚。通過對本組病例的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，我們認(rèn)為對不明原因有腹脹、腹痛患者應(yīng)行B超探查，對合并黃疸的患者更應(yīng)該提高警惕，發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液者應(yīng)常規(guī)行腹腔穿刺，若穿刺出草綠色腹水，腹水總膽紅素值明顯增高即可對膈頂部肝癌作出進(jìn)一步診斷。因發(fā)現(xiàn)時(shí)間多較晚，患者因病程拖延可造成一定的機(jī)體損耗，常伴有營養(yǎng)不良和脫水，電解質(zhì)紊亂，因此積極開展支持治療對改善預(yù)后非常重要，任何手術(shù)和麻醉時(shí)間的延長對患者都是必要嚴(yán)重的打擊，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，射頻消融治療膈頂部肝癌療效顯著，對于腹水量不超過1 000 mL的患者安全性更高，腹水量超過1 000 mL的患者雖然在一定程度上面臨略高的瘤內(nèi)出血、周圍血管神經(jīng)損傷和感染風(fēng)險(xiǎn)，但治療的有效性仍然值得肯定。如一次未痊愈，可再次治療。因此，超聲引導(dǎo)下射頻治療膈頂部肝癌是一種安全簡單的治療方法，值得推廣。