馬冰 王海龍 周波 吳曉梅 孫皓 時(shí)景璞

臨床研究方法學(xué)是一門(mén)新興的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，是臨床醫(yī)生進(jìn)行科學(xué)研究和指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的十分重要的理論和方法學(xué)科。它對(duì)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)發(fā)展有著重要的價(jià)值[1]。臨床醫(yī)生一直是臨床科研的主力軍，他們對(duì)于臨床科研方法掌握和應(yīng)用水平直接決定著所產(chǎn)出研究成果及臨床證據(jù)的質(zhì)量[2-3]。因此，近年來(lái)臨床研究方法的教育教學(xué)也越來(lái)越受到關(guān)注[4-5]。

副高級(jí)以上的臨床醫(yī)生在醫(yī)院醫(yī)療、科研的人才體系中處于中流砥柱的地位，他們對(duì)于臨床研究方法學(xué)的認(rèn)知和掌握程度能夠比較準(zhǔn)確的反映整個(gè)醫(yī)生隊(duì)伍中對(duì)臨床研究方法學(xué)掌握的最好程度。因此，通過(guò)調(diào)查、分析他們對(duì)科研方法的掌握情況，從而發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題和不足，進(jìn)而使得臨床科研方法學(xué)的教學(xué)改進(jìn)和改革更具針對(duì)性和實(shí)用性。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

在2015年6月—2016年3月期間，選擇遼寧省內(nèi)包括中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、盛京醫(yī)院、鐵嶺市中心醫(yī)院等在內(nèi)的17所醫(yī)院的臨床醫(yī)生作為研究對(duì)象。其中大學(xué)附屬醫(yī)院9所，省級(jí)醫(yī)院4所，市級(jí)醫(yī)院4所。所納入醫(yī)院均為三級(jí)甲等醫(yī)院，且具有一定數(shù)量副高級(jí)以上職稱的臨床醫(yī)生。

按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)每個(gè)醫(yī)院至少調(diào)查50名臨床醫(yī)生，具體納入排除標(biāo)準(zhǔn)如下。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事專業(yè)為內(nèi)、外、婦、兒、醫(yī)技的一線臨床醫(yī)生；（2）職稱為副高級(jí)及以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）職稱為副高級(jí)以下的醫(yī)生；（2）未從事過(guò)臨床工作的人員（如后勤人員或者行政人員）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與調(diào)查方法

采取文獻(xiàn)檢索的方式，針對(duì)臨床醫(yī)生對(duì)臨床研究的認(rèn)知情況及方法學(xué)掌握情況進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，結(jié)合本課題組成員參與其他臨床研究過(guò)程中積累的經(jīng)驗(yàn)，制作了自編量表《臨床醫(yī)生在臨床研究與實(shí)踐中常見(jiàn)問(wèn)題調(diào)查表》。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況調(diào)查及具體的方法學(xué)掌握情況兩部分。一般情況包括年齡、性別、最高學(xué)歷、職稱、所屬醫(yī)院等，方法學(xué)掌握情況包括臨床醫(yī)生對(duì)科研的興趣以及對(duì)具體研究設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)、偏倚等的知曉掌握情況。

調(diào)查前對(duì)各單位調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其充分了解調(diào)查目的、調(diào)查內(nèi)容及意義，并具能夠向臨床醫(yī)生解答相關(guān)具體問(wèn)題。然后發(fā)放問(wèn)卷，回收問(wèn)卷，再進(jìn)行匯總分析。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查員將各單位的調(diào)查問(wèn)卷收回后，根據(jù)填表注意事項(xiàng)依次對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行核查，并對(duì)缺項(xiàng)漏項(xiàng)及邏輯錯(cuò)誤問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)排查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的問(wèn)卷由調(diào)查員盡可能聯(lián)系填問(wèn)卷人進(jìn)行修改，如遇到有爭(zhēng)議的情況及時(shí)與課題組成員進(jìn)行溝通，共同協(xié)商進(jìn)行解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用EPIDATA 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人雙份錄入調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)，將錄入的雙份數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，出現(xiàn)不一致結(jié)果后查找原始調(diào)查表，并進(jìn)行更正。計(jì)數(shù)資料采用（%）進(jìn)行表示，不同組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問(wèn)卷收回情況

共發(fā)放《臨床醫(yī)生在臨床研究與實(shí)踐中常見(jiàn)問(wèn)題調(diào)查表》1233份，截止2016年3月，共收回問(wèn)卷1185份，問(wèn)卷回收率為96.11%。有效問(wèn)卷數(shù)為1073份，無(wú)效問(wèn)卷112份，問(wèn)卷有效率為90.55%。無(wú)效問(wèn)卷中不完整問(wèn)卷15份，空白問(wèn)卷11份，非副高級(jí)及以上人員問(wèn)卷86份。

2.2 被調(diào)查者基本情況

參與本次調(diào)查的臨床醫(yī)生基本情況見(jiàn)表1。其中大學(xué)附屬醫(yī)院732人，省級(jí)醫(yī)院188人，市級(jí)醫(yī)院153人。女性所占比例略多一點(diǎn)，為51.6%。參與調(diào)查中以40～49歲年齡段的人群最多，占到50.4%。最高學(xué)歷方面，只有1%的臨床醫(yī)生是?？茖W(xué)歷，其余的均為本科及以上。職稱中副高級(jí)人數(shù)為603人，占總?cè)藬?shù)的56.2%；正高級(jí)470人，占總?cè)藬?shù)的43.8%。有673人承擔(dān)過(guò)課題，占到總?cè)藬?shù)的62.7%。

2.3 臨床醫(yī)生對(duì)臨床研究的認(rèn)知情況

調(diào)查結(jié)果顯示，88.7%的臨床醫(yī)生認(rèn)為開(kāi)展臨床研究是必要的，有63.7%的人表示對(duì)臨床研究工作感興趣。按照大學(xué)附屬醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行分層，發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院間對(duì)臨床研究感興趣的比例依次為67.3%、59.0%、52.3%，并有降低的趨勢(shì)（χ2=19.3，P=0.001）。

2.4 臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)臨床研究方法學(xué)途徑

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生通過(guò)參加各種學(xué)會(huì)講座來(lái)學(xué)習(xí)的比例是

表1 臨床醫(yī)師的基本情況

表2 臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)方法學(xué)途徑情況

2.5 臨床醫(yī)生對(duì)臨床研究方法學(xué)掌握情況

2.5.1 臨床醫(yī)生對(duì)常用設(shè)計(jì)方案的掌握情況 對(duì)“常用研究方案”了解情況的調(diào)查，72.9%的人熟悉隨機(jī)對(duì)照研究，70.1%的人熟悉病例對(duì)照研究，66.8%的人熟悉病例報(bào)告，43.6%的人熟悉隊(duì)列研究，2.1%的人不了解任何一種研究方案。其中，大學(xué)附屬醫(yī)院和省級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)生掌握至少一種研究設(shè)計(jì)方案的比例要高于市級(jí)醫(yī)院的，依次為98.5%、98.4%、94.1%（χ2=11.9，P=0.003）。

2.5.2 臨床醫(yī)生對(duì)隨機(jī)方法的掌握情況 對(duì)“隨機(jī)方法”了解情況的調(diào)查，71.5%的人熟悉單純隨機(jī)，43.3%的人熟悉分層隨機(jī)，15.8%的人熟悉區(qū)組隨機(jī)，9.3%的不了解隨機(jī)。大學(xué)附屬醫(yī)院和省級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)生掌握至少一種隨機(jī)方法的比例要高于市級(jí)醫(yī)院的，依次為92.7%、94.7%、76.5%（χ2=44.0，P＜0.001 ）。

2.5.3 臨床醫(yī)生對(duì)偏倚的掌握情況 對(duì)“偏倚”了解情況的調(diào)查，61.8%的人熟悉選擇偏倚，52.1%的人熟悉信息偏倚，40.8%的人熟悉混雜偏倚，15.9%的人不了解偏倚。按照年齡段分層（30～39歲，40～49歲，50歲及以上），隨著年齡的增加，熟悉至少一種偏倚的比例降低，依次為90.7%、83.2%、80.7%9（χ2=10.2，P=0.006）。不同醫(yī)院臨床醫(yī)生熟悉至少一種偏倚的比例也不相同，按照附屬醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院依次為87.7%、88.2%、62.1%（χ2=64.9，P＜0.001）。

2.5.4 臨床醫(yī)生對(duì)統(tǒng)計(jì)分析軟件的掌握情況 對(duì)“統(tǒng)計(jì)分析軟件”掌握情況的調(diào)查，73.7%的人會(huì)用SPSS，66.6%的人會(huì)用Excel，20.2%的人會(huì)用SAS，有8.9%的人不知道任何統(tǒng)計(jì)分析軟件。不同醫(yī)院、職稱、年齡的臨床醫(yī)生至少掌握一種統(tǒng)計(jì)軟件的比例均不相同，具體情況見(jiàn)表3。

表3 不同特征臨床醫(yī)生掌握統(tǒng)計(jì)分析軟件情況

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生對(duì)臨床研究的重要性是比較認(rèn)可的，但是對(duì)臨床研究的興趣并不是很高，對(duì)基本的臨床研究方法學(xué)知識(shí)掌握情況還有待于進(jìn)一步提高，尤其是市級(jí)醫(yī)院。這說(shuō)明不論是醫(yī)院還是學(xué)校都應(yīng)該重視臨床科研方法的教育教學(xué)，并針對(duì)具有不同基礎(chǔ)的臨床醫(yī)生采取更加有效的改進(jìn)措施。

3.1 提高臨床醫(yī)生科研興趣

本研究顯示，臨床醫(yī)生的科研興趣普遍不高。出現(xiàn)這種情況的主要原因，一是在校期間缺乏對(duì)相關(guān)學(xué)科興趣的培養(yǎng)，二是工作期間由于臨床任務(wù)繁重而缺乏學(xué)習(xí)的時(shí)間和精力[6]。醫(yī)學(xué)生在校期間，學(xué)習(xí)重點(diǎn)主要是醫(yī)學(xué)專業(yè)課，對(duì)于非專業(yè)學(xué)科如臨床研究方法學(xué)的重視程度不夠。進(jìn)入臨床工作后，才發(fā)現(xiàn)臨床研究方法學(xué)知識(shí)的匱乏，但是此時(shí)時(shí)間和精力有限，便喪失了對(duì)臨床研究的興趣。因此，在校期間提高學(xué)生對(duì)臨床研究方法學(xué)的學(xué)校興趣就顯得很重要。很多研究已經(jīng)證明以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）和以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）這兩種教學(xué)方式能夠顯著的提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力以及解決分析問(wèn)題的能力[7-8]?？梢酝ㄟ^(guò)在校期間開(kāi)展PBL和TBL相結(jié)合的教學(xué)模式，來(lái)提高學(xué)生對(duì)臨床科研方法學(xué)興趣。

3.2 加強(qiáng)臨床研究教學(xué)中的實(shí)踐教學(xué)

臨床醫(yī)生對(duì)臨床研究方法學(xué)的掌握情況一般。因此，在以后的臨床研究方法教學(xué)活動(dòng)中，應(yīng)該以臨床研究方法學(xué)基本理論為基礎(chǔ)，把重視對(duì)臨床研究基本方法學(xué)的應(yīng)用、提高解決問(wèn)題的實(shí)際能力作為教學(xué)重點(diǎn)，增加實(shí)踐教學(xué)課，將科研方法的理論與具體的臨床研究實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。在實(shí)踐教學(xué)中，可以以臨床研究案例為基礎(chǔ)，探索“醫(yī)學(xué)生為主導(dǎo)”的教學(xué)模式[9]，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的組織、協(xié)調(diào)能力，在此基礎(chǔ)上再增加實(shí)踐設(shè)計(jì)，完成一系列的科研過(guò)程。

3.3 重視臨床研究方法學(xué)的繼續(xù)教育

對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，臨床研究方法學(xué)的教學(xué)工作不能只停留在學(xué)校教育這個(gè)層面上，還應(yīng)該重視其工作后的繼續(xù)教育[10]。各臨床醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況，針對(duì)臨床科研的需求，有目的性的開(kāi)展臨床研究方法學(xué)的培訓(xùn)，來(lái)拓寬臨床醫(yī)生的科研視野。具體辦法包括：舉辦臨床研究方法學(xué)的專題講座；開(kāi)展臨床研究方法學(xué)的網(wǎng)絡(luò)課程[11]；組織人員進(jìn)行學(xué)習(xí)目前比較流行的微課或者慕課相關(guān)內(nèi)容[12-13]。另外，還可以利用醫(yī)院豐富的臨床資源，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，關(guān)注學(xué)科最新發(fā)展，從而培養(yǎng)臨床醫(yī)生的科研思維，提高他們的科研技能，進(jìn)而運(yùn)用臨床科研方法解決臨床問(wèn)題。

綜上所述，目前臨床醫(yī)生對(duì)臨床研究方法學(xué)的總體掌握情況一般，日后應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)臨床研究方法學(xué)的教學(xué)力度，為培養(yǎng)出高水平的臨床醫(yī)生打下基礎(chǔ)。