劉卓男，林佩達(dá)

(舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院 骨科，浙江 舟山316100)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關(guān)節(jié)疾病及股骨頸骨折的重要術(shù)式，其臨床療效已被認(rèn)可。目前，側(cè)后方入路是THA最常見的入路方式，具有入路易掌握、顯露充分等優(yōu)點(diǎn)，但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長[1]。近年來，前方入路THA因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)而逐漸受到關(guān)注和重視[2]。本研究分別給予THA患者側(cè)后方、前方入路方式治療，比較二者療效及安全性，為臨床選擇合適的手術(shù)入路提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2017年6月本院由同一組醫(yī)務(wù)人員行初次THA治療的患者120例，經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)等、實(shí)驗(yàn)室檢查均具有嚴(yán)重性髖關(guān)節(jié)疾病且符合THA的適應(yīng)癥[1]，患者年齡>40歲，均無精神病病史，排除有髖部神經(jīng)肌肉疾病、其他部位骨折等疾病或有THA禁忌癥者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過，所有患者知情同意。將120例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為前方組和側(cè)后組，各60例，側(cè)后組：年齡44～80歲，體質(zhì)量指數(shù)17.63～29.19 kg/m2；前方組：年齡46～80歲，體質(zhì)量指數(shù)17.57～29.08 kg/m2；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療 兩組均取健側(cè)臥位、腰硬聯(lián)合麻醉、Zimmer 公司全髖關(guān)節(jié)生物型假體及相關(guān)器械。前方組給予前方入路THA治療：于髂前上棘外側(cè)兩橫指、再沿遠(yuǎn)端平行股骨干長軸兩橫指處切開皮膚長7～8 cm，沿闊筋膜張肌與臀中肌間隙進(jìn)入、顯露髖關(guān)節(jié)囊前方、切開髖關(guān)節(jié)囊后，常規(guī)安放假體。側(cè)后組給予側(cè)后方入路THA治療：Kidney支撐架在恥骨和骶骨處支撐骨盆、保護(hù)骨性突起，經(jīng)大轉(zhuǎn)子后1/3 處平行于患側(cè)下肢縱軸切開皮膚、沿股外側(cè)軸延伸至臀大肌、顯露大轉(zhuǎn)子、切斷近端1/3股方肌及距大轉(zhuǎn)1 cm處各外旋肌腱、切開后方關(guān)節(jié)囊后，常規(guī)安放假體。兩組術(shù)畢常規(guī)止血、縫合、引流、抗凝、預(yù)防感染等處理，術(shù)后當(dāng)日常規(guī)指導(dǎo)屈髖及直腿抬高鍛煉、術(shù)后3 d攝X線片及助行器下部分負(fù)重功能鍛煉、術(shù)后3～4周拄單拐行走，術(shù)后5～6周后完全負(fù)重功能鍛煉，期間切忌過度鍛煉，術(shù)后3、6、12個(gè)月定期隨訪，攝X線片。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 前方組手術(shù)時(shí)間明顯高于側(cè)后組，前方組切口長度、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于側(cè)后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組均無假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥。前方組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于側(cè)后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)前HHS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后3 d及3、6、12個(gè)月HHS評(píng)分顯著高于術(shù)前，前方組術(shù)后3 d及術(shù)后3、6個(gè)月HHS評(píng)分顯著高于側(cè)后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后12個(gè)月HHS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4及圖1、圖2。

表4 手術(shù)前后兩組HHS評(píng)分比較(分)

注：a與本組術(shù)前比較，P<0.05。

圖1 女，71歲，左側(cè)股骨頭壞死，前方入路THA治療，術(shù)前(A)、術(shù)后3d(B)、術(shù)后12個(gè)月(C)X線片

圖2 男，74歲，右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，側(cè)后方入路THA治療，術(shù)前(A)、術(shù)后3d(B)、術(shù)后12個(gè)月(C)X線片

3 討論

THA是臨床上常用的骨科大型術(shù)式，通過置換人工關(guān)節(jié)假體，可有效協(xié)助建立和恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，已成為股骨骨折、髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等嚴(yán)重骨病成功、成熟、標(biāo)準(zhǔn)的治療技術(shù)[4]。THA的傳統(tǒng)入路為側(cè)后方，可有效顯露髖關(guān)節(jié)內(nèi)情況而使術(shù)中可直觀地進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，但其切口大、創(chuàng)傷大，且需破壞后側(cè)關(guān)節(jié)囊及過多剝離臀大肌，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性并發(fā)癥及造成關(guān)節(jié)脫位[5]。而前方入路是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)入路，其基于自然解剖間隙，可有效減少THA術(shù)中對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織的損傷，具有損傷小、疼痛反應(yīng)輕、術(shù)后功能恢復(fù)快和脫位率低等優(yōu)點(diǎn)[6]。

本研究結(jié)果顯示，前方組切口長度、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于側(cè)后組，前方組術(shù)后3 d及術(shù)后3、6個(gè)月HHS評(píng)分明顯高于側(cè)后組，因此筆者認(rèn)為與前方入路比較，側(cè)后方入路THA可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，更有利于患者早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因可能是由于前方入路中，其直接入路會(huì)直接對(duì)患者髖關(guān)節(jié)及其周圍組織造成了較大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致了神經(jīng)損傷、切口感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者的術(shù)后康復(fù)和早期功能鍛煉，從而影響了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而本研究的側(cè)后方入路中，可能由于其通過自然解剖間隙進(jìn)入股三角到達(dá)術(shù)區(qū)，能夠減少直接入路對(duì)患者髖關(guān)節(jié)及其周圍組織的創(chuàng)傷，且以闊筋膜張肌為標(biāo)志、深筋膜切口在闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)部分，能夠更容易向外進(jìn)入闊筋膜張肌與臀中肌間隙及向內(nèi)進(jìn)入股三角，從而進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)傷，有助于保護(hù)了髖關(guān)節(jié)及其解剖、血運(yùn)、神經(jīng)的穩(wěn)定性、完整性，并減少了神經(jīng)損傷、切口感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者術(shù)后身體康復(fù)提供了良好的條件，使患者早期能夠有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。同時(shí)，本研究顯示兩組術(shù)后12個(gè)月HHS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于兩種入路THA均能有效協(xié)助患者建立和恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，且隨著患者身體和置換處與假體愈合，從而均能夠恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能。但本研究中，前方組手術(shù)時(shí)間明顯高于側(cè)后組，可能與前方入路手術(shù)操作較為復(fù)雜、術(shù)者對(duì)術(shù)式不熟練等有關(guān)。筆者總結(jié)在THA入路選擇中，應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥，如體重過大、有髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷或發(fā)育不良或手術(shù)史者，應(yīng)放棄前方入路而選擇可直接顯露髖關(guān)節(jié)、直觀手術(shù)操作的側(cè)后方；而前方入路THA具有一定的學(xué)習(xí)曲線，需術(shù)者長期實(shí)踐，但隨著手術(shù)病例的增多、過了學(xué)習(xí)曲線階段后，其優(yōu)勢(shì)應(yīng)可以得到體現(xiàn)；最后還應(yīng)做好患者術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，以保證治療效果。

綜上所述，研究認(rèn)為與前方入路比較，側(cè)后方入路THA可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，更有利于患者早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床作進(jìn)一步推廣。