馮曉菲，姜麗燕

(杭州市第三人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 杭州 310009)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一組以氣流受限為特征的疾病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽、咳痰，喘息等癥狀，具有病程長、患病人數(shù)多、致殘致死率高的特點(diǎn)[1-2]。COPD患者往往因急性加重而住院治療，由于住院時(shí)間長、機(jī)體抵抗力差等因素，容易受到病原菌感染，引發(fā)醫(yī)院感染及感染后病情加重，治療難度及死亡率上升，費(fèi)用增加[3]。鑒于此，本研究探討COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)患者感染的危險(xiǎn)因素，提出針對性的護(hù)理措施，以期為預(yù)防感染的發(fā)生、改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集杭州市第三人民醫(yī)院2016年9月—2018年2月收治的408例AECOPD患者臨床資料，其中男231例，女177例；年齡43～81歲，平均年齡60.32±8.16歲；COPD病程1～43年，平均19.35±10.76年；嚴(yán)重度分級：Ⅱ級91例，Ⅲ級149例，Ⅳ級168例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)既往病史、臨床表現(xiàn)、肺通氣功能檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、胸部影像學(xué)等確診的AECOPD患者；(2)近一個(gè)月內(nèi)無上呼吸道感染史；(3)此次急性加重72h內(nèi)入院，且無外院及自行服藥治療史；(4)患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有咳嗽、咳痰等癥狀的其他慢性呼吸道疾病，如支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺膿腫等；(2)合并慢性心力衰竭、心律失常、肝腎功能異?；蚱渌到y(tǒng)性疾??；(3)既往有肺部手術(shù)、精神病、酒精或藥物濫用史；(4)近期發(fā)生過上呼吸道感染，或入組前已接受相關(guān)治療；(5)病例資料不完整。

1.2 診斷及分組方法 依據(jù)《醫(yī)院感染學(xué)》中有關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，408例AECOPD患者中，未發(fā)生感染265例(未感染組)，發(fā)生感染者143例(感染組)，感染發(fā)生率35.0%，其中呼吸道感染95例，消化道感染20例，泌尿系統(tǒng)感染14例，口腔感染8例，皮膚感染4例，敗血癥2例。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、COPD病程及嚴(yán)重程度、抗生素使用情況、機(jī)械通氣、合并基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、高血壓、冠心病等)、留置管道(包括導(dǎo)尿管、胃管、靜脈留置管等)、長期飲酒、住院時(shí)間等情況，分析引起感染的主要因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用Logistic回歸進(jìn)行多因素相關(guān)性分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD患者發(fā)生感染的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，AECOPD患者發(fā)生感染與COPD分級、留置管道、使用多種抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣、住院時(shí)間>2周、合并基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良及長期飲酒密切相關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 AECOPD患者發(fā)生感染的單因素分析(例)

表1(續(xù))

2.2 AECOPD患者發(fā)生感染的Logistic回歸分析 以感染為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，代入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果顯示：留置管道(OR=4.387，P<0.05)、使用多種抗菌藥物(OR=2.216，P<0.05)、使用糖皮質(zhì)激素(OR=3.217，P<0.05)、機(jī)械通氣(OR=3.423，P<0.05)、住院時(shí)間>2周(OR=5.516，P<0.05)、合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病(OR=3.141，P<0.05)和營養(yǎng)不良(OR=3.310，P<0.05)是導(dǎo)致AECOPD患者發(fā)生感染的獨(dú)立影響因素。具體見表2。

表2 AECOPD患者發(fā)生感染多分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 AECOPD患者發(fā)生感染的影響因素分析 AECOPD是COPD病程中的急性事件，常需住院治療，但容易發(fā)生感染，導(dǎo)致患者病情惡化、肺功能下降加速、治療費(fèi)用增加，甚至死亡[5]。因此，了解感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素、積極采取預(yù)防措施顯得尤為重要。本研究分析了408例AECOPD患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)感染者143例，發(fā)生率35.0%，以呼吸道感染為主。其發(fā)生受留置管道、使用多種抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣、住院時(shí)間>2周、合并基礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)不良等多種因素的影響，分析其影響機(jī)制：(1)留置管道可造成黏膜組織損傷，增加與外界相同的機(jī)會(huì)，會(huì)病原菌侵入創(chuàng)造了條件；(2)使用多種抗菌藥物在抑制病原菌生長的同時(shí)，使機(jī)體正常菌群失調(diào)，形成內(nèi)源性感染[6]；而糖皮質(zhì)激素的大量使用使患者的免疫功能下降，導(dǎo)致機(jī)體對細(xì)菌的清除功能下降；(3)機(jī)械通氣是呼吸支持的主要手段，但長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，可直接損傷呼吸道黏膜的屏障功能，導(dǎo)致微生物的定植增加，引發(fā)呼吸道感染[7]；(4)住院時(shí)間較長的患者多為病情反復(fù)、難以控制，該類患者自身免疫力較低，且長期住院增加了與病原菌的接觸，導(dǎo)致感染幾率上升；(5)患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，尤其是糖尿病時(shí)，機(jī)體代謝紊亂，免疫及防御功能下降，易發(fā)生感染；(6)營養(yǎng)不良使機(jī)體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞對抗原的反應(yīng)能力下降，感染率增加[8]；而且，營養(yǎng)不良可改變骨骼肌代謝和結(jié)構(gòu)，減少呼吸肌群及肌纖維強(qiáng)度，導(dǎo)致呼吸肌功能紊亂，增加肺部感染的幾率。盡管COPD嚴(yán)重程度分級和長期飲酒并非AECOPD患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但卻是與感染密切相關(guān)且易被忽視的幾個(gè)因素。

3.2 護(hù)理對策 針對上述相關(guān)因素，制定相應(yīng)護(hù)理對策預(yù)防和控制肺部感染：(1)患者入院、確診后，根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)能力執(zhí)行最佳治療方法，使其盡早治愈，減少住院時(shí)間；同時(shí)積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，改善機(jī)體免疫功能，提高耐受性；(2)入院時(shí)進(jìn)行感相關(guān)檢查，對已經(jīng)發(fā)生感染的患者進(jìn)行隔離監(jiān)護(hù)，并根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏檢查結(jié)果合理使用抗生素、糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療，避免避免大劑量長期使用、頻繁更換導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生；同時(shí)加強(qiáng)病房管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，有效切斷傳播途徑；(3)護(hù)理工作中嚴(yán)格無菌操作，杜絕交叉感染，留置管道時(shí)嚴(yán)格無菌操作，既要保證管道通暢，又要避免損傷黏膜組織，防止因人為因素引發(fā)感染，并盡量縮短留置時(shí)間；(4)加強(qiáng)對呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的清潔和消毒，包括面罩、漏氣接頭、濕化器、管道等，嚴(yán)格掌握呼吸機(jī)拔管時(shí)間，并做好口腔護(hù)理[9]；(5)對于營養(yǎng)不良的患者，指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高熱量、高纖維素的食物，多食新鮮水果蔬菜，以改善身體營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)身體的抵抗力；同時(shí)幫助患者保持樂觀向上的情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)[10]。除此以外，本研究結(jié)果顯示COPD嚴(yán)重程度分級和長期飲酒與AECOPD患者發(fā)生感染也具有一定關(guān)系，因此對于嚴(yán)重程度高或長期飲酒的患者應(yīng)作為感染重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)人群對待，入院時(shí)確定疾病分級并詢問生活習(xí)慣等對于有效預(yù)防感染具有重要意義。(6)對患者進(jìn)行健康宣教，不局限于住院患者，而應(yīng)對所有確診為COPD的患者，向患者詳細(xì)解釋COPD疾病及感染發(fā)生的原因、癥狀、預(yù)防措施和治療方法等，引起患者重視，并建議其對造成感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)監(jiān)控。

綜上，AECOPD患者容易發(fā)生感染，且危險(xiǎn)因素較多；臨床上要加強(qiáng)預(yù)防，同時(shí)針對各種危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)處理，降低其發(fā)病。