馮曉菲,姜麗燕
(杭州市第三人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,浙江 杭州 310009)
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一組以氣流受限為特征的疾病,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽、咳痰,喘息等癥狀,具有病程長、患病人數(shù)多、致殘致死率高的特點(diǎn)[1-2]。COPD患者往往因急性加重而住院治療,由于住院時(shí)間長、機(jī)體抵抗力差等因素,容易受到病原菌感染,引發(fā)醫(yī)院感染及感染后病情加重,治療難度及死亡率上升,費(fèi)用增加[3]。鑒于此,本研究探討COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD,AECOPD)患者感染的危險(xiǎn)因素,提出針對性的護(hù)理措施,以期為預(yù)防感染的發(fā)生、改善患者預(yù)后提供參考。
1.1 一般資料 收集杭州市第三人民醫(yī)院2016年9月—2018年2月收治的408例AECOPD患者臨床資料,其中男231例,女177例;年齡43~81歲,平均年齡60.32±8.16歲;COPD病程1~43年,平均19.35±10.76年;嚴(yán)重度分級:Ⅱ級91例,Ⅲ級149例,Ⅳ級168例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)既往病史、臨床表現(xiàn)、肺通氣功能檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、胸部影像學(xué)等確診的AECOPD患者;(2)近一個(gè)月內(nèi)無上呼吸道感染史;(3)此次急性加重72h內(nèi)入院,且無外院及自行服藥治療史;(4)患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有咳嗽、咳痰等癥狀的其他慢性呼吸道疾病,如支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺膿腫等;(2)合并慢性心力衰竭、心律失常、肝腎功能異?;蚱渌到y(tǒng)性疾??;(3)既往有肺部手術(shù)、精神病、酒精或藥物濫用史;(4)近期發(fā)生過上呼吸道感染,或入組前已接受相關(guān)治療;(5)病例資料不完整。
1.2 診斷及分組方法 依據(jù)《醫(yī)院感染學(xué)》中有關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],408例AECOPD患者中,未發(fā)生感染265例(未感染組),發(fā)生感染者143例(感染組),感染發(fā)生率35.0%,其中呼吸道感染95例,消化道感染20例,泌尿系統(tǒng)感染14例,口腔感染8例,皮膚感染4例,敗血癥2例。
1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、COPD病程及嚴(yán)重程度、抗生素使用情況、機(jī)械通氣、合并基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、高血壓、冠心病等)、留置管道(包括導(dǎo)尿管、胃管、靜脈留置管等)、長期飲酒、住院時(shí)間等情況,分析引起感染的主要因素。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,采用Logistic回歸進(jìn)行多因素相關(guān)性分析,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 AECOPD患者發(fā)生感染的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,AECOPD患者發(fā)生感染與COPD分級、留置管道、使用多種抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣、住院時(shí)間>2周、合并基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良及長期飲酒密切相關(guān)(P<0.05),見表1。
表1 AECOPD患者發(fā)生感染的單因素分析(例)
表1(續(xù))
2.2 AECOPD患者發(fā)生感染的Logistic回歸分析 以感染為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量,代入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果顯示:留置管道(OR=4.387,P<0.05)、使用多種抗菌藥物(OR=2.216,P<0.05)、使用糖皮質(zhì)激素(OR=3.217,P<0.05)、機(jī)械通氣(OR=3.423,P<0.05)、住院時(shí)間>2周(OR=5.516,P<0.05)、合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病(OR=3.141,P<0.05)和營養(yǎng)不良(OR=3.310,P<0.05)是導(dǎo)致AECOPD患者發(fā)生感染的獨(dú)立影響因素。具體見表2。
表2 AECOPD患者發(fā)生感染多分類Logistic回歸分析
3.1 AECOPD患者發(fā)生感染的影響因素分析 AECOPD是COPD病程中的急性事件,常需住院治療,但容易發(fā)生感染,導(dǎo)致患者病情惡化、肺功能下降加速、治療費(fèi)用增加,甚至死亡[5]。因此,了解感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素、積極采取預(yù)防措施顯得尤為重要。本研究分析了408例AECOPD患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)感染者143例,發(fā)生率35.0%,以呼吸道感染為主。其發(fā)生受留置管道、使用多種抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣、住院時(shí)間>2周、合并基礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)不良等多種因素的影響,分析其影響機(jī)制:(1)留置管道可造成黏膜組織損傷,增加與外界相同的機(jī)會(huì),會(huì)病原菌侵入創(chuàng)造了條件;(2)使用多種抗菌藥物在抑制病原菌生長的同時(shí),使機(jī)體正常菌群失調(diào),形成內(nèi)源性感染[6];而糖皮質(zhì)激素的大量使用使患者的免疫功能下降,導(dǎo)致機(jī)體對細(xì)菌的清除功能下降;(3)機(jī)械通氣是呼吸支持的主要手段,但長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,可直接損傷呼吸道黏膜的屏障功能,導(dǎo)致微生物的定植增加,引發(fā)呼吸道感染[7];(4)住院時(shí)間較長的患者多為病情反復(fù)、難以控制,該類患者自身免疫力較低,且長期住院增加了與病原菌的接觸,導(dǎo)致感染幾率上升;(5)患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病,尤其是糖尿病時(shí),機(jī)體代謝紊亂,免疫及防御功能下降,易發(fā)生感染;(6)營養(yǎng)不良使機(jī)體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞對抗原的反應(yīng)能力下降,感染率增加[8];而且,營養(yǎng)不良可改變骨骼肌代謝和結(jié)構(gòu),減少呼吸肌群及肌纖維強(qiáng)度,導(dǎo)致呼吸肌功能紊亂,增加肺部感染的幾率。盡管COPD嚴(yán)重程度分級和長期飲酒并非AECOPD患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但卻是與感染密切相關(guān)且易被忽視的幾個(gè)因素。
3.2 護(hù)理對策 針對上述相關(guān)因素,制定相應(yīng)護(hù)理對策預(yù)防和控制肺部感染:(1)患者入院、確診后,根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)能力執(zhí)行最佳治療方法,使其盡早治愈,減少住院時(shí)間;同時(shí)積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病,改善機(jī)體免疫功能,提高耐受性;(2)入院時(shí)進(jìn)行感相關(guān)檢查,對已經(jīng)發(fā)生感染的患者進(jìn)行隔離監(jiān)護(hù),并根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏檢查結(jié)果合理使用抗生素、糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療,避免避免大劑量長期使用、頻繁更換導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生;同時(shí)加強(qiáng)病房管理,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,有效切斷傳播途徑;(3)護(hù)理工作中嚴(yán)格無菌操作,杜絕交叉感染,留置管道時(shí)嚴(yán)格無菌操作,既要保證管道通暢,又要避免損傷黏膜組織,防止因人為因素引發(fā)感染,并盡量縮短留置時(shí)間;(4)加強(qiáng)對呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的清潔和消毒,包括面罩、漏氣接頭、濕化器、管道等,嚴(yán)格掌握呼吸機(jī)拔管時(shí)間,并做好口腔護(hù)理[9];(5)對于營養(yǎng)不良的患者,指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高熱量、高纖維素的食物,多食新鮮水果蔬菜,以改善身體營養(yǎng)狀態(tài),增強(qiáng)身體的抵抗力;同時(shí)幫助患者保持樂觀向上的情緒,促進(jìn)疾病康復(fù)[10]。除此以外,本研究結(jié)果顯示COPD嚴(yán)重程度分級和長期飲酒與AECOPD患者發(fā)生感染也具有一定關(guān)系,因此對于嚴(yán)重程度高或長期飲酒的患者應(yīng)作為感染重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)人群對待,入院時(shí)確定疾病分級并詢問生活習(xí)慣等對于有效預(yù)防感染具有重要意義。(6)對患者進(jìn)行健康宣教,不局限于住院患者,而應(yīng)對所有確診為COPD的患者,向患者詳細(xì)解釋COPD疾病及感染發(fā)生的原因、癥狀、預(yù)防措施和治療方法等,引起患者重視,并建議其對造成感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)監(jiān)控。
綜上,AECOPD患者容易發(fā)生感染,且危險(xiǎn)因素較多;臨床上要加強(qiáng)預(yù)防,同時(shí)針對各種危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)處理,降低其發(fā)病。