季建琴，袁亞芳

(紹興文理學院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 紹興 312000)

近年來，我國冠心病發(fā)病率日趨增高，藥物、介入或外科手術(shù)等治療方法雖然能夠在一定程度上控制病情，但仍無法有效延緩動脈粥樣硬化的進展[1]。心臟康復是心臟疾病的健康管理理念，目的在于延緩冠心病進展、預防不良事件的發(fā)生、減少反復住院治療[2]。當前，我國冠心病患者對心臟康復的參與率和依從性均不高，加上傳統(tǒng)的護理健康教育對于康復行為缺乏有效干預，使得心臟康復的效果得不到保證[3]。臨床護理路徑是一種標準化護理流程，可減少護理過程中的主觀性和隨意性，提高護理效率[4]。本研究嘗試建立規(guī)范化的心臟康復臨床護理路徑，將心臟康復的隨意性減至最低，并參照患者生活質(zhì)量的改變、自我效能的變化和相關(guān)危險因素的控制評價其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—12月我院心血管內(nèi)科收治的冠心病患者200例。納入標準：⑴符合1997年WHO冠心病診斷標準；⑵意識清楚，無交流障礙；⑶日常生活可以自理；⑷住院期間和出院后均有照護者。排除標準：⑴嚴重心律失常、心功能Ⅳ級等心臟惡性事件；⑵合并腦、肝、腎等重要臟器功能障礙；⑶伴有精神疾病或意識障礙；難以溝通?；陔S機數(shù)字表法則，將入選患者分為研究組和對照組各100例，研究組接受心臟康復教育，對照組接受常規(guī)健康教育，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 心臟康復教育

1.2.1 第1 階段 主要在院內(nèi)對患者實施康復教育，目的在于協(xié)助患者了解心臟康復的知識，樹立恢復健康的信心。整個階段分為7個有序的步驟：①入院后對患者進行系統(tǒng)評估，針對個體制定康復教育計劃，鼓勵其建立戰(zhàn)勝疾病的信心；②責任護士向患者講述冠心病的基礎(chǔ)知識，康復理療師指導其進行簡單、安全的活動，以及正確的飲食指導；③病區(qū)醫(yī)師向患者介紹正確的藥物服藥方法；④責任護士與病區(qū)醫(yī)師一起向患者講述冠心病危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等)的自我管理；⑤康復理療師向患者講述冠心病患者運動注意事項；⑥科護士長向患者講述心理社會因素對冠心病的影響；⑦患者住院期間，反復強化上述健康教育內(nèi)容，叮囑其填寫康復日志，詳細記錄血壓、血糖、血脂、服藥情況、飲食狀況、運動情況、各項檢查項目的結(jié)果等等。

1.2.2 第2階段 時間為出院后的第1～2周?；颊哂陂T診復診期間，康復護理路徑團隊成員繼續(xù)對其進行全面的健康教育，未能及時復診的患者，可通過電話隨訪、微信等方式進行，內(nèi)容仍然以活動指導、飲食指導、服藥指導、自我管理為主，特別囑咐填寫康復日志，并參照運動測試結(jié)果，進行運動評估，制定出個性化、安全性好的心臟康復運動方案。

1.2.3 第3階段 時間為出院后的第3～6周。通過門診復診、電話隨訪、微信等方式，康復護理路徑團隊成員對患者的康復情況進行持續(xù)追蹤，健康教育內(nèi)容同上，并根據(jù)情況及時調(diào)整心臟康復運動方案，以及鼓勵患者堅持康復計劃，增強其恢復的信心。

1.2.4 第4階段 時間為出院后的第7周之后。仍然通過門診復診、電話隨訪、微信等方式，康復護理路徑團隊成員繼續(xù)上述健康教育，對患者的康復情況進行追蹤和調(diào)整心臟康復運動方案，目的在于通過持續(xù)改善生活方式和正確用藥，協(xié)助患者堅持心臟康復，達到最終提高二級預防的能力。

1.3 評估指標

1.3.1 中國心血管患者生活質(zhì)量量表[5]該量表包括6個條目，分別是一般生活、體力活動、工作狀況、病情狀況、社會心理狀況和醫(yī)療狀況，評分范圍為0～154分，分數(shù)越高，則生活質(zhì)量越高。

1.3.2 一般自我效能量表[6]該量表用于評估患者的自我效能感。整個量表共10個條目，按照likert 4點計分法，給予1～4分，評分范圍為10～40分，分數(shù)越高，則自我效能越好。

1.3.3 冠心病相關(guān)危險因素 本研究設(shè)定的冠心病相關(guān)危險因素有：高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等。干預前和干預后分別記錄患者的相關(guān)指標：血壓、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)和吸煙數(shù)，計算血壓達標率、吸煙率。血壓達標標準為：收縮壓 90～140 mmHg，舒張壓 60～90 mmHg。吸煙參照WHO制定的標準：每日吸煙≥1支，即為吸煙。

2 結(jié)果

2.1 干預前后患者生活質(zhì)量、自我效能比較 干預前，兩組患者生活質(zhì)量量表總評分比較(t=1.861)、自我效能評分比較(t=0.893)，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者量表總評分、自我效能評分均升高，且研究組改變更加顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后患者生活質(zhì)量量表總評分和自我效能評分的比較分)

注：*與研究組比較，t=15.702，P=0.001；#與研究組比較，t=13.863，P=0.001。

2.2 干預前后患者冠心病相關(guān)危險因素的變化 干預前，兩組患者吸煙率、血壓達標率、LDL-C、HbAlc和BMI的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者吸煙率、LDL-C、HbAlc和BMI均下降，血壓達標率上升，且研究組改變更加顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后患者冠心病相關(guān)危險因素的比較分)

注：*與本組干預前比較，P<0.05；#與對照組干預后比較，P<0.05。

3 討論

心臟康復具有延緩冠心病進程、預防冠狀動脈再狹窄、改善心功能、提高生活質(zhì)量的作用[7]。當前，臨床上的心臟康復健康教育大多以口頭說教為主，效果不甚理想。護理人員對心臟康復的認知程度、有無心臟康復培訓經(jīng)歷以及能否發(fā)動患者參與心臟康復是心臟康復能否產(chǎn)生效果的重要因素[8]。臨床護理路徑是一種高效、科學的醫(yī)護管理模式，以期望在標準化的護理流程中實現(xiàn)精細化、程序化的醫(yī)護計劃。本研究的臨床護理路徑是參照2007年ACC/AHA的心臟康復與二級預防指南制定，具備一定的權(quán)威性，故可作為規(guī)范化的心臟康復路徑。

心臟康復健康教育以最終的“行為”改變?yōu)槟康?，而“知識”是改變“行為”的基礎(chǔ)，“信念”則是改變“行為”的動力。本研究將“生活質(zhì)量”的改變視為“行為”改變，將“自我效能”視為“信念”，而“臨床護理路徑”則是將“知識”轉(zhuǎn)化為“信念”、實現(xiàn)“行為”改變的手段。在患者住院期間，首先對其進行系統(tǒng)評估，制定個體化的康復教育計劃；之后院內(nèi)1階段的康復教育，均嚴格遵照既定的康復路徑表完成，隨意性大大減少；每1次實施教育前都對之前的學習內(nèi)容給予評價，有效保證了教育質(zhì)量，使患者在住院期間學到了有價值的心臟康復知識。為確保自我管理的長期有效，需給患者進行隨訪支持[9]。本研究的院外3階段康復教育中，研究組患者得到了持續(xù)有效的康復管理，保證了已經(jīng)獲得的康復知識得以牢記，通過門診復診，動態(tài)觀察危險因素指標的控制，并根據(jù)變化調(diào)整康復計劃，提高了患者的康復信心，改變了患者的“行為”，并且患者生活質(zhì)量和自我效能均呈現(xiàn)更加顯著的改善。

心臟康復的最終目標是通過改善生活方式實現(xiàn)對冠心病高危因素的控制，減緩疾病的進程，以達到降低發(fā)病率和死亡率、逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的目的[10]。本研究中，研究組患者經(jīng)過6個月的心臟康復后，冠心病的高危因素得到了更加有效的控制，這表明“行為”的改變是“高危因素”被控制的有效前提。

綜上所述，對冠心病患者實施康復臨床護理路徑，可以提高心臟康復的效果，具體表現(xiàn)為生活質(zhì)量和自我效能的提高，以及相關(guān)高危因素的控制。