楊麗容 陳日瓊 繆玉華 袁秀紅

中山大學(xué)腫瘤防治中心 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科，廣東廣州 510060

胃癌在腫瘤相關(guān)死因中占第3 位[1]。我國(guó)是胃癌的高發(fā)地區(qū)，每年因胃癌及其并發(fā)癥死亡人數(shù)超過30 萬，占全世界胃癌死亡人數(shù)的40%以上。胃癌的預(yù)后與分期密切相關(guān)，早期胃癌的術(shù)后5 年生存率＞95%，而進(jìn)展期胃癌術(shù)后5 年生存率通常＜30%，因此，胃癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療對(duì)降低病死率具有重要的意義[2]，胃腸減壓是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)，更是胃外科患者非常重要的診療措施，在胃外科應(yīng)用極為廣泛[3]。胃腸減壓是將胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，通過引流胃腸液或氣體達(dá)到減輕胃腸道壓力，使胃腸肌肉得以休息，等待恢復(fù)功能[4-5]。本研究是針對(duì)胃外科幾年來留置胃管患者妥善固定胃管的改良技術(shù)減少非計(jì)劃拔管的護(hù)理不良事件進(jìn)行對(duì)比說明3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后妥善固定的舒適性和適應(yīng)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 我科胃管固定使用的3M彈性柔棉寬膠帶

生 產(chǎn) 地 址：5500 Ooaza-Osanagi，Higashineshi，Yamagata，999-3737，Japan；代理人名稱：明尼蘇達(dá)礦業(yè)制造（上海）國(guó)際貿(mào)易有限公司；醫(yī)療器械備案憑證編號(hào)：國(guó)械備20150483，型號(hào)：2733-50，規(guī)格：5cm×5m。產(chǎn)品特點(diǎn)：（1）棉布背襯，低敏性醫(yī)用壓敏膠，舒適透氣；（2）內(nèi)含壓力絲，彈性好，順應(yīng)性好；（3）離型紙標(biāo)有刻度，方便按需裁剪；（4）粘性溫和持久，推薦用于各類術(shù)后及不規(guī)則部位的加壓包扎，如介入術(shù)后；（5）剪裁后可用于鼻胃管、尿管、引流管等導(dǎo)管的固定，亦可用于運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的防護(hù)。我們選取3M 彈性柔棉寬膠帶進(jìn)行裁剪后用于固定各種管道，在固定胃管方面我們也進(jìn)行研究不斷改進(jìn)后應(yīng)用到臨床上，通常固定胃管鼻貼部分裁剪為3cm×7cm，中間開叉部分剪開3cm，將此貼固定胃管于鼻翼處，也會(huì)根據(jù)不同患者鼻翼大小長(zhǎng)短而略改規(guī)格；固定臉頰部分的裁剪為工字型裁剪，通常6.5cm×5cm，應(yīng)用高舉平臺(tái)法無張力黏貼在患者留置胃管鼻腔同側(cè)的臉頰處，一般在同側(cè)嘴角邊上往外一處，保證患者舒適度適宜。

1.2 本科室層級(jí)護(hù)理人員分布

N4 級(jí)1 名為科室護(hù)士長(zhǎng)；N3 級(jí)1 名主管護(hù)理師主要負(fù)責(zé)電腦醫(yī)囑；N2 級(jí)6 名護(hù)理師其中包括2 名護(hù)理組長(zhǎng)，1 名總帶教；N1 級(jí)護(hù)士7 名。N4 級(jí)護(hù)理人員參與病房及護(hù)理人員的培訓(xùn)及管理、N3 級(jí)護(hù)理人員不參與病房工作，監(jiān)督，把控醫(yī)囑開立；N2 級(jí)2 名護(hù)理組長(zhǎng)審核各護(hù)理小組工作，余N2 級(jí)及N1 級(jí)護(hù)理人員參與病房APN 排班護(hù)理工作。也就是參與臨床一線護(hù)理人員一共有13 名，個(gè)別護(hù)理人員為護(hù)理專科畢業(yè)大部分護(hù)理人員為護(hù)理本科畢業(yè)；大家對(duì)護(hù)理工作充滿熱情，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，慎獨(dú)精神。

1.3 本科使用綁帶式固定胃管患者情況

本研究收集對(duì)象為中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃外科2014 年使用綁帶式固定胃管方法當(dāng)年手術(shù)量為563 例非計(jì)劃胃管拔管為5 例（年齡階段為84 歲男性2 例、62 ～70 歲女性3 例），脫管率達(dá)0.88%，基于胃管非計(jì)劃拔管例數(shù)較多，我科組織學(xué)習(xí)總結(jié)，匯集?？聘倪M(jìn)意見，逐漸改綁帶式固定胃管方法為3M 彈性柔棉寬膠帶裁剪后固定胃管；2015 年手術(shù)量為583 例胃管非計(jì)劃拔管為1 例（年齡為63 歲男性患者），脫管率達(dá)0.17%，通過使用3M 彈性柔棉寬膠帶裁剪后固定胃管臨床實(shí)踐后發(fā)生非計(jì)劃拔管幾率大幅度降低，繼續(xù)使用此方法并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，在科室領(lǐng)導(dǎo)的組織下培訓(xùn)裁剪方法及更舒適的固定方法；2016 年手術(shù)量為671 例胃管非計(jì)劃拔管為1 例（年齡為69 歲男性患者），脫管率達(dá)0.14%；繼續(xù)使用3M 彈性柔棉寬膠帶裁剪后固定胃管方法并做好患者及家屬方面的宣教，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)固定胃管膠帶有卷邊，松脫予及時(shí)更換，更換前鼻翼臉頰處使用酒精棉片去除油脂，如對(duì)酒精過敏者則使用濕紙巾或濕毛巾擦拭去除皮膚油脂，有利于更好的固定；2017年手術(shù)量為809 例胃管非計(jì)劃拔管為0 例，脫管率為0。說明使用3M 彈性柔棉寬膠帶裁剪后固定胃管的方法是安全有效的，適合應(yīng)用于臨床。在原來的基礎(chǔ)上加強(qiáng)管道培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視患者，發(fā)現(xiàn)固定膠布有卷邊松動(dòng)及時(shí)予更換。

2 方法

2.1 留置胃管的方法

護(hù)士通過患者評(píng)估，自身準(zhǔn)備，物品準(zhǔn)備，做好家屬及患者的解釋工作后取得患者的配合在無菌操作下按照操作規(guī)范經(jīng)患者一側(cè)鼻腔置入胃管至胃內(nèi)，置入長(zhǎng)度是以患者發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度再加10cm，成功置入胃管后根據(jù)三種判斷胃管是否在胃內(nèi)的三種方法進(jìn)行判斷：（1）看是否有胃液吸出；（2）將胃管末端放入水里觀察是否有氣泡溢出；（3）從胃管末端快速注入10mL 空氣同時(shí)置聽診器于胃的部位聽是否有疾風(fēng)吹過的聲音。通過判斷胃管是否在胃內(nèi)后妥善固定胃管，并在胃管末端連接負(fù)壓引流瓶保持有效負(fù)壓狀態(tài)，再次與患者及家屬強(qiáng)調(diào)留置胃管的目的性及重要性，講解胃管的相關(guān)護(hù)理及注意事項(xiàng)，取得家屬及患者的理解并配合[6]。告知患者及家屬，患者在床上休息時(shí)胃管連接負(fù)壓瓶別于床旁，下床活動(dòng)時(shí)胃管連接負(fù)壓瓶應(yīng)別在肩膀衣服處，避免牽拉。留置有胃管患者必須保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理。

2.2 固定胃管的方法

使用3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪為如圖1 ～ 2規(guī)格進(jìn)行裁剪，取得患者配合后，問詢患者是否有酒精過敏史，如患者無酒精過敏史則可使用75%酒精棉片擦拭鼻翼及臉頰部需要粘貼膠布的部位，如患者有酒精過敏史可使用濕紙巾擦拭鼻翼及臉頰部位，目的是可去除皮膚表面汗?jié)n及油脂有利于更好的固定，而通過臨床使用效果經(jīng)驗(yàn)總結(jié)75%酒精棉片擦拭更容易而且更干潔。先固定鼻貼如圖3注意動(dòng)作輕柔無張力粘貼，在粘貼之前注意評(píng)估患者的鼻翼情況，每個(gè)人的肥瘦大小不一樣，可因患者自身情況適當(dāng)調(diào)整鼻貼的規(guī)格，不宜太長(zhǎng)也不宜太短，太長(zhǎng)影響患者舒適度，太短影響固定效果，增加脫管風(fēng)險(xiǎn)；寬窄也要適當(dāng)，一般情況下3cm 寬即可，如鼻子瘦小也可適當(dāng)再減少寬度，以安全舒適為主。固定完鼻翼貼后將胃管順下來的弧度使用高舉平臺(tái)法妥善固定到臉頰部如圖4 不宜太靠近嘴角處，太靠近會(huì)影響患者說話時(shí)舒適度改變，太靠后會(huì)影響胃管的順應(yīng)性，容易引起鼻翼牽扯疼痛感甚至造成管道壓瘡等。

2.3 3M彈性柔棉寬膠帶裁剪及固定方法（圖1～4）

圖1 裁剪正面

圖2 裁剪規(guī)格

圖3 鼻翼固定法

圖4 臉頰固定法

2.4 護(hù)理人員操作能力提高方法

外科患者更要結(jié)合易拔脫管道的類型和實(shí)際導(dǎo)管的固定情況將管道的管理加強(qiáng)，做好人員管理，注重護(hù)理培訓(xùn)[7]。護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)3M 彈性柔棉寬膠帶的規(guī)格裁剪及使用組織PPT 演講示教，根據(jù)層級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，成立管道培訓(xùn)考核小組。護(hù)士長(zhǎng)全程督導(dǎo)，護(hù)理組長(zhǎng)協(xié)助指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)每天晨間查房重點(diǎn)檢查胃管膠布固定情況，詢問患者舒適度，如發(fā)現(xiàn)卷邊或患者舒適度欠佳時(shí)及時(shí)更換。繼2014 年發(fā)生非計(jì)劃拔管后提出整改措施，嚴(yán)格把控管道固定方法，過去的綁帶式固定胃管方法患者反應(yīng)普遍不適嚴(yán)重，而且難耐受，夜間患者入睡時(shí)容易從綁帶空隙處無意間將胃管帶出從而造成非計(jì)劃拔管。2015 年將固定胃管方法改為使用3M 彈性柔棉寬膠帶的規(guī)格裁剪后按圖3 和圖4 方法進(jìn)行胃管固定，在改進(jìn)的過程中也不斷的總結(jié)整改，使患者舒適度增加的同時(shí)也杜絕了管道非計(jì)劃拔管的發(fā)生。同時(shí)科室領(lǐng)導(dǎo)將使用3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后應(yīng)用于胃管固定列入臨床護(hù)理技能考核進(jìn)行評(píng)分。經(jīng)過整改持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后至2017 年我胃外科全體護(hù)理人員已經(jīng)歷多次考核而且成績(jī)優(yōu)異，及時(shí)評(píng)估患者胃管固定情況并使用3M 彈性柔棉寬膠帶正確固定胃管，雖然舒適度改變，但是患者基本能耐受。非計(jì)劃拔管逐漸大幅度減少直至2017 年發(fā)生率降為零。

3 結(jié)果

3.1 綁帶式固定胃管方法和使用3M彈性柔棉寬膠帶固定胃管方法數(shù)據(jù)比較

我胃外科從2014 ～2017 年各個(gè)年度胃管非計(jì)劃拔管的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。見表1。

表1 2014～2017年全年各個(gè)年度胃管非計(jì)劃拔管數(shù)據(jù)表

3.2 綁帶式固定胃管方法和使用3M彈性柔棉寬膠帶固定胃管方法操作比較

2014 年全年使用綁帶式固定胃管方法當(dāng)年1 ～12 月手術(shù)量為563 例非計(jì)劃胃管拔管為5 例(年齡階段為84 歲男性2 例、62 ～70 歲女性3 例），脫管率達(dá)0.88%。綁帶式固定胃管是將進(jìn)入鼻腔處的管徑用扁帶系帶固定后環(huán)繞頭部一圈置于頭2側(cè)，其中置胃管鼻腔一側(cè)掛靠耳朵上，一側(cè)置于耳朵下再用打結(jié)方式系緊，最后用加強(qiáng)膠帶在掛靠耳朵一側(cè)臉頰處將扁帶和臉頰處使用高舉平臺(tái)法固定。2015 年1 ～12 月份使用3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后妥善固定胃管，裁剪方法如圖1 ～2，固定方法如圖3 ～4；2015 年全年手術(shù)量為583 例胃管非計(jì)劃拔管為1 例（年齡為63 歲男性患者），脫管率達(dá)0.17%；3M 彈性柔棉寬膠帶裁剪后固定鼻胃管方法在進(jìn)入臨床實(shí)施過程中，無發(fā)生膠布過敏現(xiàn)象，安全舒適。經(jīng)過2015 年總結(jié)經(jīng)驗(yàn)在原有固定胃管的方法2016 年1 ～12 月份全年手術(shù)量為671例胃管非計(jì)劃拔管為1 例（年齡為69 歲男性患者），脫管率達(dá)0.14%；在使用3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后妥善固定胃管加強(qiáng)培訓(xùn)的同時(shí)也對(duì)留置有胃管患者加強(qiáng)巡視同時(shí)對(duì)患者及家屬加強(qiáng)宣教：講解留置胃管的目的性和重要性[8]。在2017 年1 ～12月我胃外科將胃管固定方法列入基礎(chǔ)操作考核每個(gè)季度必考通過層層嚴(yán)格把關(guān)后2017 年手術(shù)量為809 例胃管非計(jì)劃拔管為0 例，脫管率為0。經(jīng)過4個(gè)年度漫長(zhǎng)的統(tǒng)計(jì)總結(jié)調(diào)查研究，3M 彈性柔棉寬膠帶裁剪后妥善固定胃管的方法簡(jiǎn)單易行，舒適度高，在臨床上具有很大優(yōu)勢(shì)。見圖5。

4 討論

圖5 各個(gè)年度非計(jì)劃拔胃管率

在我胃外科留置胃管是比較普遍的操作，雖然近段提倡快速康復(fù)外科理念只是減少此操作的進(jìn)行并非所有患者都不需留置胃管，由于胃癌在我國(guó)是屬高發(fā)，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)屬中晚期狀態(tài)。留置胃管胃腸減壓會(huì)應(yīng)用于嚴(yán)重胃腸梗阻患者術(shù)前高滲鹽水洗胃有利于清除胃內(nèi)殘?jiān)鼫p輕胃內(nèi)黏膜水腫從而有利于胃癌術(shù)后吻合口愈合；消化道穿孔及大出血患者急救降低胃腸道壓力，減少胃液和胰液的分泌，有利于降低胃腸道內(nèi)壓力，解除腹脹，觀察消化液性狀，應(yīng)用止血藥物，利于康復(fù)。胃癌手術(shù)患者近端位切除留置胃管胃腸減壓也是很重要的環(huán)節(jié)，我們領(lǐng)導(dǎo)最流行的一句話：“上通下空中間松”，意思就是留置胃管引出胃液及積氣保持上通下空避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛峡趶埩Σl(fā)吻合口瘺[9]。而術(shù)后患者我們必須警惕預(yù)防非計(jì)劃拔管的發(fā)生，萬一發(fā)生患者自行拔出胃管或者胃管脫出將會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重情況下可能會(huì)進(jìn)行急診手術(shù)，增加患者痛苦的同時(shí)又增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加護(hù)理工作量造成護(hù)理不良事件。胃部手術(shù)術(shù)后發(fā)生胃管脫出必須報(bào)告值班醫(yī)生采取應(yīng)急措施，千萬不能蠻目重置胃管，否則可能會(huì)引起吻合口漏，穿孔等。

留置胃管在我胃外科如此重要，我科護(hù)士長(zhǎng)組織資深人士進(jìn)行探討研究逐步改進(jìn)胃管妥善固定的方法，組織全體護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)操作演練逐步應(yīng)用到臨床。通過不同層級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行橫向考核，保證每個(gè)人熟練完成并掌握3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后妥善固定胃管的方法。經(jīng)研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后應(yīng)用于胃管的妥善固定不僅美觀舒適，而且逐漸有效的大幅度的降低了留置胃管患者非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)[10-21]。

綜上所述，3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后妥善固定胃管簡(jiǎn)單易操作，低敏性醫(yī)用壓敏膠、舒適透氣、無發(fā)生膠布過敏現(xiàn)象，安全舒適；此項(xiàng)操作廣泛應(yīng)用于我胃外科有效降低非計(jì)劃拔管概率，說明3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后妥善固定胃管的有效性和適應(yīng)性可在護(hù)理界推廣實(shí)施。