張恩花

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院，北京 101500

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）簡(jiǎn) 稱(chēng) 慢 阻 肺，是 一 種常見(jiàn)病、多發(fā)病。我國(guó)對(duì)7 個(gè)地區(qū)的20 245 名成年人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40 歲以上人群中COPD 患病率高達(dá)8.2%[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素[2]。AECOPD 常合并Ⅱ型呼吸衰竭，隨著老齡化的住院患者中老年人數(shù)逐漸增加，同時(shí)合并急性左心功能不全患者較多。傳統(tǒng)療法即給予抗感染、解痙平喘、化痰等治療，短期內(nèi)患者癥狀改善不顯著，往往在抗生素未充分顯效時(shí)由于CO2潴留、缺氧，病情急劇加重發(fā)展為呼吸衰竭、肺性腦病、腦水腫等并發(fā)癥而危及生命。AECOPD 同時(shí)合并有Ⅱ型呼吸衰竭及急性左心功能不全時(shí)病情更加危急。2009年無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[3]中提出，NPPV 在A(yíng)ECOPD 治療中是A 級(jí)推薦，在治療急性肺水腫中也是A 級(jí)推薦。AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭同時(shí)存在嚴(yán)重的心臟病并發(fā)急性左心功能不全的患者，對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)欠佳，常由于病情嚴(yán)重治療難度大，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。本文觀(guān)察NPPV 治療對(duì)AECOPD 所致Ⅱ型呼吸衰竭合并急性左心功能不全患者中的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇我院2016 年1 月～2018 年12 月收治的AECOPD 合并急性左心功能不全患者65例，入選標(biāo)準(zhǔn)：血?dú)夥治龇息蛐秃粑ソ?，PH＞7.2，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。兩組患者排除標(biāo)準(zhǔn)：心跳呼吸停止；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；PH ＜7.2，昏迷，未經(jīng)引流的氣胸，嚴(yán)重肝腎功能不全等。根據(jù)治療方法不同，分為對(duì)照組及治療組，對(duì)照組為常規(guī)治療組，治療組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用NPPV 治療。其中對(duì)照組30 例，男17 例，女13例，平均年齡（75.4±4.9）歲；治療組35 例，其中男20 例，女15 例，平均年齡（76.5±7.1）歲。治療組均符合無(wú)創(chuàng)正壓通氣推薦意見(jiàn)[4]，治療組中6 例有有創(chuàng)呼吸機(jī)適應(yīng)癥（PH 值7.21 ～7.25，PO240 ～45mmHg）但拒絕氣管插管病例。兩組患者簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，兩組患者治療前病情嚴(yán)重程度上及血?dú)釶H、PCO2、PO2、B 型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均按AECOPD 常規(guī)治療，應(yīng)用抗感染、解痙平喘、祛痰等治療；急性心功能不全患者予以擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿等治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用NPPV 治療，根據(jù)病情采用鼻面罩（上海中山醫(yī)療科技發(fā)展公司生產(chǎn)的ZS-MZ-A 型多功能機(jī)械通氣面罩），無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)為凱迪泰雙水平治療儀（產(chǎn)品型號(hào)Flexo ST30），通氣模式給予S/T 模式，呼吸頻率12 ～20 次/min，初始（吸氣末正壓）IPAP 為8 ～12cm H2O，（呼氣末正壓）EPAP 為3 ～5cm H2O，IPAP 逐漸增至12 ～22cm H2O，吸氧流量在1 ～6L/min，管路連接溫加濕器，體位為半臥位或坐位。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察患者神志變化，監(jiān)測(cè)心率（HR），呼吸（RR），血壓（BP），血氧飽和度（SPO2），血?dú)夥治?，BNP 等。血?dú)夥治鲋笜?biāo)觀(guān)察治療后2、24、72h 后指標(biāo)，BNP 觀(guān)察治療后72h 指標(biāo)，觀(guān)察兩組患者的臨床癥狀改善情況，記錄治療前后血?dú)庵笜?biāo)、BNP 等變化結(jié)果；記錄兩組患者住院天數(shù)，記錄治療效果。治療效果[4-5]，顯效：患者臨床癥狀、體征完全消失，雙肺啰音完全消失或者明顯減少，肺部影像學(xué)提示肺水腫明顯緩解，心率、呼吸、血壓恢復(fù)正常、血?dú)庵笜?biāo)達(dá)到緩解期水平；有效：患者臨床癥狀、體征基本緩解，但未全部消失，雙肺啰音減少，肺部影像學(xué)提示仍存在肺水腫，但血?dú)庵笜?biāo)接近緩解期水平；無(wú)效：患者臨床癥狀、體征未緩解，或出現(xiàn)加重，血?dú)庵笜?biāo)無(wú)明顯緩解或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)饧癇NP變化比較

對(duì)照組治療前后PH、PCO2、PO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），對(duì)照組治療前后BNP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1；治療組治療前后PH、PCO2、PO2、BNP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2；對(duì)比兩組治療后PH、PO2、PCO2、BNP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

2.2 兩組患者住院天數(shù)比較

兩組患者住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1 對(duì)照組治療前后血?dú)狻NP指標(biāo)比較

表2 治療組治療前后血?dú)?、BNP指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療后血?dú)饧癇NP比較

表3 兩組患者治療后血?dú)饧癇NP比較

組別 PH PCO2（mm Hg） PO2（mm Hg） BNP（pg/mL）治療后2h 治療后24h 治療后72h 治療后2h 治療后24h 治療后72h 治療后2h 治療后24h 治療后72h 治療后72h對(duì)照組 7.35±0.04 7.35±0.03 7.35±0.03 72.13±8.49 72.07±8.37 72.00±8.28 55.97±2.10 56.03±2.34 56.33±2.83 667.90±130.31治療組 7.38±0.28 7.38±0.30 7.38±0.31 68.51±8.20 65.20±4.39 64.51±8.20 59.60±5.13 63.60±3.14 66.60±2.39 592.43±158.45 t 4.134 4.445 5.442 3.889 4.002 11.704 4.269 11.814 18.610 2.075 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.042

表4 兩組患者住院天數(shù)比較，d）

表4 兩組患者住院天數(shù)比較，d）

組別 n 住院時(shí)間對(duì)照組 30 12.30±2.07治療組 35 9.46±1.42 t 2.428 P 0.012

2.3 兩組患者的臨床療效比較

治療組顯效26 例、有效7 例、無(wú)效2 例，總有效率為 94.29%，對(duì)照組顯效12 例、有效10 例、無(wú)效8 例，總有效率為73.33%。治療組患者的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

AECOPD 最常見(jiàn)的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染，AECOPD 時(shí)易合并Ⅱ型呼吸衰竭，病情嚴(yán)重可發(fā)展為肺性腦病、腦水腫，昏迷時(shí)危及患者生命。呼吸肌疲勞、痰液引流不暢是AECOPD 引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的2 個(gè)重要原因[6]。AECOPD 治療目的是為了減輕病情， 避免再次發(fā)生急性加重。AECOPD 治療時(shí)選擇抗感染及止咳平喘等常規(guī)治療，合并Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)需要機(jī)械通氣輔助治療。機(jī)械通氣原理為經(jīng)呼吸道開(kāi)口直接施加正壓超過(guò)肺泡壓產(chǎn)生壓力差，使氣體進(jìn)入肺[7]，從而幫助患者克服氣道阻力，糾正缺氧，并提供呼氣末正壓來(lái)對(duì)抗內(nèi)源性PEEP 緩解呼吸肌疲勞， 對(duì)抗小氣道塌陷促進(jìn)CO2排出。但有創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)難度大，醫(yī)療費(fèi)用高，并發(fā)癥多，開(kāi)放氣道護(hù)理困難，撤機(jī)困難[8]，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可克服有創(chuàng)通氣上述缺點(diǎn)[9]而且保留了患者的說(shuō)話(huà)、進(jìn)食情況，易于上機(jī)脫機(jī)，易于患者及家屬接受。

表5 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

隨著NPPV 在A(yíng)ECOPD 治療中成功應(yīng)用之后，對(duì)急性左心功能不全的治療中也取得了較好的療效[10]。NPPV 治療急性心功能不全原理：首先NPPV 為正壓通氣，在胸腔內(nèi)形成正壓，胸腔正壓減少了靜脈回心血容量，從而降低了心臟的前負(fù)荷，改善心功能；其次正壓通氣形成的胸內(nèi)正壓使得左心室跨壁壓降低，從而降低了心臟的后負(fù)荷；再其次正壓通氣增加肺泡內(nèi)壓，減輕肺水腫，打開(kāi)陷閉的肺泡，增加肺活量，快速有效提高血氧含量，增加各臟器的供氧，隨著氧合的改善，血壓、心率逐漸下降，從而又進(jìn)一步降低了心臟的后負(fù)荷。本文主要探討AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭合并急性左心功能不全時(shí)，常由于病情嚴(yán)重治療難度大，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。嚴(yán)重的Ⅱ型呼吸衰竭會(huì)導(dǎo)致心肌缺氧嚴(yán)重，感染引起的細(xì)菌毒素又進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)一步加重左心功能不全。由于肺淤血、肺水腫，使肺部感染控制更難，心肺相互影響形成惡性循環(huán)。因此，臨床在A(yíng)ECOPD 合并急性左心功能不全患者的治療方案中，需要既能快速改善通氣使CO2潴留及低氧血癥快速改善，又需要快速減輕肺水腫改善心功能的治療要求。

本文觀(guān)察了AECOPD 所致Ⅱ型呼吸衰竭合并急性左心功能不全的患者65 例，其中治療組治療后血?dú)夥治鲋械腜H、PaO2、PaCO2、BNP 較對(duì)照組下降明顯，對(duì)比兩組治療前后PO2改善率、PCO2下降率、BNP 下降率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，癥狀改善明顯，住院天數(shù)較對(duì)照組明顯減少，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療效果顯著。針對(duì)治療組中6 例有有創(chuàng)通氣指征但家屬拒絕氣管插管，患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后患者神志轉(zhuǎn)清，治療有效，與其他文獻(xiàn)報(bào)到一致[11-13]。

無(wú)創(chuàng)通氣治療體會(huì)：（1）首先要認(rèn)知無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療為輔助治療，僅改善通氣，根本治療需原發(fā)病的積極治療，呼吸機(jī)只是為臨床治療掙得時(shí)間而已。（2）上機(jī)需盡早，盡早上機(jī)能防止病情惡化，減少住院時(shí)間。（3）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的成功主要取決于醫(yī)生對(duì)患者及家屬的耐心溝通，向家屬及患者講明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及面罩使用相關(guān)注意事項(xiàng)。特別是治療的第一小時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生床旁觀(guān)察增加患者的信任度及信心，利于治療。（4）注意密切觀(guān)察病情，特別是要注意患者面罩有無(wú)漏氣情況，指導(dǎo)患者少量多次飲水增加口腔濕度，呼吸機(jī)接溫濕化濕化罐，保持呼吸道濕潤(rùn)度；據(jù)病情及時(shí)調(diào)整壓力水平及吸氧流量。（5）使用無(wú)創(chuàng)通氣治療中若患者病情進(jìn)展或惡化，應(yīng)及時(shí)與患者家屬交代需要隨時(shí)有有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的必要性。（6）若患者入院時(shí)病情危重如昏迷不能自主排痰等有無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)禁忌癥，但患者家屬拒絕插管時(shí)也可考慮行NIPPV 可用于治療COPD 患者并昏迷[14-15]，但考慮慢阻肺患者很大部分為老年患者，病情復(fù)雜多變，有有創(chuàng)機(jī)械通氣治療指正時(shí)需立即氣管插管搶救，以免延誤病情。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作簡(jiǎn)便，能及時(shí)開(kāi)始，隨時(shí)撤機(jī)。因此可以縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高臨床搶救成功率[16]。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)于A(yíng)ECOPD 合并急性左心功能不全時(shí)不僅能快速改善患者通氣，迅速改善CO2潴留及缺氧引起的神經(jīng)精神癥狀，而且又能迅速減輕肺水腫，盡早無(wú)創(chuàng)正壓通氣可縮短住院時(shí)間，是一種安全有效的通氣支持方法。AECOPD合并急性左心功能不全時(shí)，通氣方法相對(duì)于有創(chuàng)呼吸機(jī)容易操作，值得基層醫(yī)院呼吸科及急診科、心內(nèi)科室大力推廣。