池宏東 李曉霞

廣東省珠海市婦幼保健院產科，廣東珠海 519000

近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷完善以及剖宮產手術指征的不斷放寬，行剖宮產產婦人數(shù)逐年上升。加之我國二胎政策放開，剖宮產術后妊娠產婦較多。剖宮產術后子宮切口處容易形成瘢痕，而瘢痕子宮再次妊娠是容易發(fā)生子宮破裂、產后出血異常、胎盤前置等風險，對母嬰健康很生命安全產生嚴重威脅[1]。而如果再次進行剖宮產術可能加劇對機體的損傷，引發(fā)多種不良事件[2]。隨著人們健康意識的提高以及醫(yī)療水平的提升，一些孕婦要求使用陰道分娩方式，本文旨在探討剖宮產術后再次妊娠孕婦采用陰道分娩方式的可行性及對母嬰結局的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準選取2016 年1月～2018 年9 月在我院分娩的無剖宮產史50 例孕婦作為對照組，擇同期在我院分娩的剖宮產術后再次妊娠50 例孕婦作為研究組，對照組患者50 例，年齡25 ～37 歲，平均（31.5±4.4）歲；孕周37 ～42周，平均（38.91±1.58）周；體質量55 ～80kg，平均（66.76±5.97）kg；產次1 ～3 次，平均（1.42±0.43）次。研究組50 例，年齡24 ～39 歲，平均（30.3±4.4）歲；孕周38 ～41 周，平均（39.01±1.52）周；體質量54 ～78kg，平均（65.25±5.52）kg；產次1 ～3 次，平均（1.31±0.21）次。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。具有可比性。對照組納入標準：（1）單胎孕婦；（2）無妊娠、內科合并癥；（3）無凝血功能障礙、活動性腹腔內出血及傳染??；（4）孕婦無前次剖宮產指征且此次無剖宮產絕對指征；（5）孕足月頭位單胎；（6）經本院倫理委員會批準；（7）孕婦及家屬均知情并簽署知情同意書。研究組納入標準：（1）患者只有一次剖宮產史，且距離上次剖宮產時間超過2 年；（2）上次剖宮產為子宮下段橫切口剖宮產術；（3）無凝血功能障礙、活動性腹腔內出血及傳染??；（4）產前曾行超聲檢查子宮下段無瘢痕缺陷子宮下段無壓痛；（5）無妊娠、內科合并癥；（6）孕足月頭位單胎；（7）經本院倫理委員會批準；（8）孕婦及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等疾??；（2）合并嚴重腎、心臟以及肝等重要臟器功能疾??；（3）產出畸形新生兒、死胎；（4）存在精神疾病。

1.2 方法

兩組孕婦進行陰道分娩。陰道分娩條件：（1）此次妊娠和上次手術間隔2 年以上，且無剖宮產指征；（2）通過影像學檢查未發(fā)現(xiàn)頭盆不對稱等異常情況，胎兒狀態(tài)良好，大小無異常；（3）超聲檢查提升子宮恢復狀況與胎盤附著位置均理想，子宮下段具有較好的延續(xù)性，切口處回聲均勻；（4）上次剖宮后無嚴重的妊娠并發(fā)癥及合并癥；（5）孕婦簽署知情同意書；（6）醫(yī)院具備較好的醫(yī)療監(jiān)護設備以及隨時輸血、手術、麻醉和搶救的條件[3]。

1.3 療效判斷標準及觀察指標

統(tǒng)計兩組產程時間、出血量、住院時間、新生兒體質量。新生兒出生1min、5min 時進行Apgar評分[4]，分值范圍0 ～10 分，分值越高表明新生兒狀態(tài)越好，分值≤7 分表明新生兒出現(xiàn)窒息。新生兒出生3d 時進行神經行為功能評分[5]，分值范圍0 ～40 分，分值越高表明新生兒神經功能越好，總分值＜35 分表明新生兒神經行為不正常。統(tǒng)計兩組產婦產后并發(fā)癥（產褥期感染、尿潴留、大出血）及新生兒并發(fā)癥（窒息、肺炎、顱內出血）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，組間采用χ2檢驗。計量資料以（）表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者產程時間比較

兩組第一產程時間、第二產程時間、第三產程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者產程時間比較（，min）

表1 兩組患者產程時間比較（，min）

組別 n 第一產程 第二產程 第三產程研究組 50 310.25±38.61 30.30±4.58 10.02±2.25對照組 50 302.91±33.25 29.21±3.52 9.68±1.38 t 0.687 0.988 1.056 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者臨床指標比較

兩組患者出血量、住院時間、新生兒體質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較

表2 兩組患者臨床指標比較

組別 n 出血量（mL） 住院時間（d） 新生兒體質量（g）研究組 50 489.31±183.71 5.49±0.52 3522.00±249.58對照組 50 501.61±156.68 5.32±0.25 3534.00±206.58 t 0.978 1.256 1.021 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組新生兒Apgar評分比較

兩組新生兒1min、5min 時Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（，分）

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（，分）

組別 n 出生后 1 min 出生后 5 min研究組 50 7.83±1.72 9.58±0.61對照組 50 7.62±1.35 9.56±0.25 t 0.987 0.658 P ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組新生兒神經行為功能評分比較

兩組新生兒神經行為功能評分，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表4。

2.5 兩組產婦產后并發(fā)癥比較

研究組產婦產后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表5。

2.6 兩組新生兒并發(fā)癥比較

研究組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表6。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，剖宮產安全系數(shù)的進一步提高以及和一些社會因素的干預，在一定程度上促進了剖宮產率的大幅度提高。 隨著中國實施第二胎政策，剖宮產再次妊娠的孕婦人數(shù)不斷增加。剖宮產再次妊娠孕婦如進行剖宮產手術具有較高的危險性，患者可能出現(xiàn)盆腔粘連、產后出血、切口粘連、胎盤置入等情況，增加產婦及新生兒死亡率[6]。因此需要降低剖宮產再次妊娠孕婦再次剖宮產率。

表4 兩組新生兒神經行為功能評分比較（，分）

表4 兩組新生兒神經行為功能評分比較（，分）

組別 n 一般評估 原始反射 行為能力 被動肌張力 主動肌張力 總分研究組 50 5.69±0.25 5.31±0.95 9.81±1.26 6.91±0.15 6.82±0.26 34.62±4.58對照組 50 5.76±0.26 5.41±0.83 9.72±1.63 7.02±0.23 6.93±0.58 33.93±4.69 t 0.868 0.758 0.538 0.558 0.735 0.678 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表5 兩組產婦產后并發(fā)癥比較[n（%）]

表6 兩組新生兒并發(fā)癥比較[n（%）]

但剖宮產再次妊娠孕婦是否可以陰道分娩已成為婦產科需要面對的重要問題。有研究報道，剖宮產術后再次妊娠孕婦采用陰道分娩可有效防止子宮再次受到創(chuàng)傷，病情產道擠壓可幫助新生兒排出肺內分泌液，減少濕肺、呼吸窘迫等并發(fā)癥，產婦及新生兒健康及安全得到有效的保護[7]。但有研究表明，剖宮產術后再次妊娠孕婦采用陰道分娩會增加子宮切除和子宮破裂風險，令產婦在受到分娩宮縮痛后再次轉剖宮產術分娩，加劇產婦痛苦[8]。因此，如何科學地選擇分娩方式對孕婦和新生兒的健康具有重要意義。

本次研究中，研究組剖宮產術后再次妊娠孕婦嘗試采用陰道分娩，結果研究組產程時間、出血量、住院時間、新生兒體質量、新生兒1min、5min 時Apgar 評分、新生兒神經行為功能評分、產婦產后并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。結果可見，剖宮產術后再次妊娠孕婦采用陰道分娩方式是切實可行的，對母嬰結局無明顯影響。但臨床中剖宮產術后再次妊娠孕婦采用陰道分娩方式需要嚴格按照子宮陰道試產的原則和指征[9]，分娩前需詳細詢問產婦既往手術情況，重視對產婦陰道的系統(tǒng)性檢查，準確評估產婦軟產道與骨產道情況[10]，并通過超聲檢查全面掌握胎盤、胎兒、瘢痕的愈合臍帶等實際情況，以便更好的進行分娩[11]。分娩過程中要謹慎使用縮宮素[12]，嚴密監(jiān)測產婦宮縮頻度、強度等情況，如果產程或活躍期過長，需要再次評估產婦情況并進行陰道檢查[13]。在分娩過程中為避免出現(xiàn)子宮破裂現(xiàn)象需要采取有效的助產措施加速第二產程[14]。整個過程中需關注胎心變化、產婦尿液顏色、子宮形態(tài)、羊水性狀變化及子宮下段是否存在疼痛等狀況[15]，如存在異常情況應立即停止陰道分娩。分娩結束后系統(tǒng)性的檢測產婦宮腔、宮頸、陰道等情況，如果存在異常情況應及時給予處理[16-17]。

綜上所述，剖宮產術后再次妊娠孕婦采用陰道分娩方式是切實可行的，對母嬰結局無明顯影響，可降低再次剖宮產率。