譚衛(wèi)群 劉 琮 謝 穎 劉 麟 歐振恒

深圳市兒童醫(yī)院，廣東深圳 518000

兒童擴張型心肌?。―MC）的主要特征是心肌收縮功能障礙和心腔擴大，發(fā)病原因不明，與免疫力低下有一定關(guān)系。主要臨床表現(xiàn)為血栓栓塞、心力衰竭以及心律失常，預(yù)后極差，極易引發(fā)慢性心力衰竭而發(fā)生猝死[2]。近年來，兒童擴張型心肌病在兒童中的發(fā)病率有所上升，兒童擴張型心肌病合并心力衰竭是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因之一。目前，臨床對該疾病的主要治療方案為改善心功能、提高患者免疫力[3]。主要的治療手段為藥物治療，所以，臨床上正在積極的尋找有效的藥物用于治療兒童擴張型心肌病?，F(xiàn)為探究將美托洛爾與丙種球蛋白聯(lián)合應(yīng)用于該疾病患者的治療中的臨床效果，特選取70 例在我院接受治療的該疾病患者（入院時間為2012 年10 月～2018 年7 月）作為臨床研究對象，探究其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取70 例在我院接受治療的兒童擴張型心肌病（DCM）心力衰竭患者作為臨床研究對象，入院時間為2012 年10 月～ 2018 年7 月，以治療方式的不同分兩組。其中，對照組中男患兒18 例，女患兒17例。年齡3 ～14 歲，平均（7.7±1.7）歲。病程5 個月～4 年，平均（1.56±0.34）年。疾病類型：心源性休克患者3 例，房顫患者4 例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者7 例，室性早搏患者5 例，竇性心動過速患者8 例，二尖瓣反流患者8 例。心功能分級：Ⅳ級患者8 例，Ⅲ級患者15 例，Ⅱ級患者12 例；觀察組中男19 例，女16 例。年齡3 ～13 歲，平均（7.3±1.7）歲。病程6 個月～4 年，平均（1.61±0.36）年。疾病類型：心源性休克患者2 例，房顫患者4 例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者6 例，室性早搏患者6 例，竇性心動過速患者9 例，二尖瓣反流患者8 例。心功能分級：Ⅳ級患者7 例，Ⅲ級患者14 例，Ⅱ級患者14 例。兩組患者的一般資料（病程、心功能分級、疾病類型、年齡以及性別）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）知曉并同意本研究者；（2）收縮壓均超過100mm Hg；（3）均合并心力衰竭；（4）符合《內(nèi)科學(xué)》該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）意識障礙無法完成治療者；（2）心率未超過每分鐘60 次；（3）對藥物及酒精依賴者；（4）合并嚴重器質(zhì)性疾病者。

1.2 方法

兩組患者均給予洋地黃制劑、利尿劑以及血管擴張藥常規(guī)治療。再每日兩次口服美托洛爾（上海信誼百路達藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號H31021417）治療，初次給藥量為每次3.125mg，后再根據(jù)患兒的耐受情況調(diào)整給藥量，每次增加（4.70±1.56）mg，但每次最大給藥量為25mg。再給予觀察組患者每日一次靜脈滴注丙種球蛋白注射液（上海萊士，國藥準(zhǔn)字SF20023011）治療，前三個月每個月回醫(yī)院打一次，以后半年打一次，每次總量1g/kg。

1.3 觀察指標(biāo)[6]

對比患者的左室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左室射血分數(shù)（LVEF）以及心率。

根據(jù)患者的臨床癥狀以及心功能改善情況進行臨床療效評定，顯效：心力衰竭癥狀消失，心功能改善兩級；有效：心力衰竭癥狀消失，心功能改善一級；無效：心力衰竭癥狀無改善，心功能無改善。總有效=有效+顯效。比對兩組不良反應(yīng)（皮疹、腹瀉以及嘔吐）發(fā)生率情況。觀察兩組的治療滿意度，滿意度表格為本院自制，信效度α=0.96。分為十分滿意、滿意和不滿意三等級。滿意度=十分滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能改變情況比較

經(jīng)治療后，觀察組患者的LVIDd、LVIDs 以及心率的值均顯著低于對照組患者，觀察組患者的LVEF 值顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較

經(jīng)治療后，觀察組患者的治療效果顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組患者出現(xiàn)皮疹者1 例，腹瀉者1 例，嘔吐者1 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率8.57%；觀察組患者出現(xiàn)皮疹者1 例，腹瀉者2 例，嘔吐者1 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率11.43%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

表1 兩組患者心功能改變情況比較

表1 兩組患者心功能改變情況比較

組別 n LVIDd（mm） LVIDs（mm） LVEF（%） 心率（次/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 35 50.15±3.98 48.65±3.56 47.99±3.88 45.62±3.76 33.87±3.21 40.22±3.98 104.32±8.11 99.88±9.65觀察組 35 50.18±4.00 41.25±3.09 47.98±3.95 40.21±3.21 33.98±3.23 47.01±4.23 104.33±8.09 84.74±8.32 t 1.362 7.358 0.264 8.241 0.197 9.316 0.183 6.258 P 0.362 0.000 0.453 0.000 0.486 0.000 0.512 0.000

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

表3 兩組治療效果滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組治療效果滿意度比較

比較兩組的治療滿意度，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的主要心肌疾病即擴張型心肌病，其主要致病因素與遺傳、持續(xù)病毒感染以及免疫異常有關(guān)，高發(fā)于兒童人群中，且近年來發(fā)病率顯著增加[7]。心臟體積異常增大是兒童DCM 的主要臨床特征，且多伴有心力衰竭癥狀，腎-血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的異常激活導(dǎo)致心肌重建是該疾病的主要發(fā)病機制，且心功能呈惡性持續(xù)發(fā)展[8]。加之兒童各機能尚未發(fā)育完全，患病后，神經(jīng)系統(tǒng)的激活程度顯著高于其他系統(tǒng)的，因此，對神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)分泌進行調(diào)控是治療該疾病的主要方向[9]。傳統(tǒng)臨床對該疾病的主要治療方案為抗心衰藥物治療，但療效只局限于改善臨床癥狀，對心功能的改善不顯著，患兒病死率無顯著降低[10-11]。因此，探究更有效的治療方案尤為重要。臨床上采用藥物治療效果較好，常用的治療藥物包括美托洛爾等，美托洛爾改善心功能的藥理機制在于減慢心率，提高冠狀動脈的灌注量，延長心舒張末期的充盈時間，降低兒茶酚胺的毒性，降低心肌對血氧的需求量，預(yù)防低血鉀，并降低氧化反應(yīng)對心臟的負荷。

本研究表明，經(jīng)治療后，觀察組患者的LVIDd、LVIDs 以及心率的值均顯著低于對照組患者的；觀察組患者的LVEF 值顯著高于對照組患者；觀察組患者的治療效果顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。比較兩組的治療滿意度，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。究其原因，對照組用藥后，LVEF 值升高，LVIDd、LVIDs 以及心率的值均降低，說明神經(jīng)系統(tǒng)的異常激活被美托洛爾成功抑制，其原理是該藥物經(jīng)口服給藥后可有效降低心率，使冠狀動脈的灌注量得以顯著提高，使心舒張末期的充盈時間顯著增加，進而使心肌對血氧的需求量減少，兒茶酚胺的毒性降低，使低血鉀得以被防治，氧化反應(yīng)對心臟造成的負擔(dān)被減輕。而觀察組聯(lián)合給藥后，組間出現(xiàn)顯著差異，且為顯著優(yōu)于對照組的，說明聯(lián)合給藥可顯著提高臨床效果。其原理是丙種球蛋白屬于抗體含量較高的免疫球蛋白，可使患者機體免疫力顯著增加，對機體做出保護，降低其受損害的幾率[12-13]。同時，其還可有效清除體內(nèi)IgG 抗體，使補體活性喪失，以防止細胞凋亡的發(fā)生[14-15]。并對β 腎上腺素能受體抗體起中和作用，使心衰細胞因子被調(diào)控，改善臨床癥狀，控制疾病發(fā)展。故兩者聯(lián)合，可顯著提高臨床效果。而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，說明，聯(lián)合給藥后無排斥反應(yīng)，且丙種球蛋白用藥具有較佳的安全性。

綜上所述，給予兒童DCM 心力衰竭患者行美托洛爾與丙種球蛋白聯(lián)合給藥具有一定的臨床療效。