程國(guó)棟 李小芳 朱春磊 黃 偉

廣東省高州市人民醫(yī)院重癥一區(qū)，廣東高州 525200

適當(dāng)?shù)难萘渴求w外循環(huán)心臟術(shù)后且合并重度心功能不全的危重患者治療的重要前提，有助于臨床維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷和器官灌注，改善心功能，避免肺水腫[1-2]。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)（pulseindicator continuous cardiac output，PiCCO）可以全面反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與心臟舒縮功能的變化[3]，對(duì)心臟術(shù)后心功能不全患者的治療有很大的指導(dǎo)意義。本研究觀察PiCCO 指導(dǎo)下嚴(yán)格容量管理對(duì)心臟術(shù)后患者心肺功能的保護(hù)作用，并探討其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2018 年6 月我院心臟外科經(jīng)體外循環(huán)行心臟直視手術(shù)的106 例成人患者為研究對(duì)象。其中男59 例，女47 例，年齡54 ～75歲，平均（62.4±11.3）歲；冠脈搭橋術(shù)后34 例，雙瓣膜置換術(shù)41 例，單瓣膜置換術(shù)6 例，冠脈搭橋合并瓣膜置換術(shù)7 例，成人先天性心臟病術(shù)后18 例。所有患者術(shù)前均行冠脈造影明確冠脈病變，行心臟超聲明確心臟結(jié)構(gòu)及功能變化，胸片評(píng)估肺部病變；所有患者術(shù)前心胸比0.65 ～0.82，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）26%～41%。所有患者術(shù)前心功能最低均達(dá)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，經(jīng)調(diào)整后心功能達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)后擇期手術(shù)。本課題研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）開胸體外循環(huán)（CPB）心臟直視手術(shù)，術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%；（3）術(shù)后即返ICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有股動(dòng)脈置管禁忌；（2）心臟壓塞；（3）心內(nèi)分流；（4）術(shù)后仍存在嚴(yán)重瓣膜功能障礙者。

1.3 分組

將患者隨機(jī)分為PICCO 指導(dǎo)容量管理組（A 組，n=53），其中男29 例，女24 例，平均年齡（64.1±13.5）歲，其中冠脈搭橋術(shù)后16 例，雙瓣膜置換術(shù)21 例，單瓣膜置換術(shù)2 例，冠脈搭橋合并瓣膜置換術(shù)4 例，成人先天性心臟病術(shù)后10 例；經(jīng)驗(yàn)治療組（B 組，n=53），其中男30 例，女23 例，平均年齡（61.8±10.4）歲，其中冠脈搭橋術(shù)后18 例，雙瓣膜置換術(shù)20 例，單瓣膜置換術(shù)4 例，冠脈搭橋合并瓣膜置換術(shù)3 例，成人先天性心臟病術(shù)后8 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

1.4 方法

1.4.1 一般處理 入選患者均在術(shù)前經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，用于中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)、輸液和給藥通路，以及熱稀釋測(cè)量的冷水注入端。術(shù)后患者均使用呼吸機(jī)輔助通氣及持續(xù)靜脈泵入正性肌力藥物。所有患者均行心電監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、CVP 監(jiān)測(cè)、每小時(shí)液體出入量監(jiān)測(cè)、治療前行超聲心動(dòng)圖檢查排除心臟壓塞、心內(nèi)分流及明確LVEF，每4 ～6 小時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查了解氧合指數(shù)及乳酸濃度，每日行BNP、胸片及超聲心動(dòng)圖檢查。每日計(jì)算正性肌力藥物評(píng)分，正性肌力藥物評(píng)分=[多巴胺]×1+[多巴酚丁胺]×1+[米力農(nóng)]×10+[腎上腺素]×100+[異丙腎上腺素]×100。藥物濃度單位均為μg/（kg·min）。如患者用較大劑量正性肌力藥物不能維持循環(huán)穩(wěn)定，則行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助心功能。如尿量＜0.5mL/（kg·h）超過(guò)6h，行持續(xù)性血液凈化（CRRT）治療。發(fā)生惡性心律失常包括室顫、室速、多形性室早、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等，則示血流動(dòng)力學(xué)變化予除顫、電復(fù)律、藥物復(fù)律等處理。

1.4.2 容量管理方案 A 組：經(jīng)股動(dòng)脈放置PiCCO導(dǎo)管，連接德國(guó)PULSION 品牌PiCCO 監(jiān)護(hù)儀，測(cè)量心輸出量（CO）、心指數(shù)（CI）、胸腔內(nèi)血管容量指數(shù)（ITBVI）、全心舒張末期容量指數(shù)（GEVDI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）。主要根據(jù)GEVDI 為指標(biāo)判斷容量負(fù)荷，該指標(biāo)正常范圍為680 ～800mL/m2，若大于最高值則表示容量負(fù)荷過(guò)重，若低于最小值則表示容量不足，并結(jié)合其它PiCCO 參數(shù)指導(dǎo)患者進(jìn)行利尿或補(bǔ)液、調(diào)整正性肌力藥物用量。應(yīng)用IABP患者，測(cè)量時(shí)將其暫停。B 組：應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量CVP，CVP 正常范圍為5 ～12cm H2O，當(dāng)患者CVP＜12cm H2O 時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容治療（晶體：膠體≈2：1）至CVP 為12mm Hg，此時(shí)如血壓仍低，加大強(qiáng)心升壓藥物。當(dāng)12 ≤CVP ≤15mm Hg 時(shí)行補(bǔ)液試驗(yàn)，取等滲鹽水250mL 于5 ～10min 內(nèi)靜脈滴注，如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足，繼續(xù)擴(kuò)容；當(dāng)CVP ＞15mm Hg，同時(shí)血壓升高，尿量增加，乳酸濃度下降，提示血容量增加，應(yīng)減慢補(bǔ)液速度或暫停輸液。如快速補(bǔ)液試驗(yàn)中血壓不變而中心靜脈壓升高3 ～5mm Hg，則提示心功能不全，加用正性肌力藥物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[（n%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組液體管理情況比較

A組術(shù)后3d平均液體入量為（2042.6±307.2）mL/d，平均液體出量為（2634.5±271.3）mL/d，液體出入量差值平均為（-591.9±135.8）mL/d；B 組術(shù)后3d 平均液體入量為（2758.4±639.7）mL/d，平均液體出量為（2543.1±302.4）mL/d，液體出入量差值平均為（215.3±89.7）mL/d；兩組液體出入量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.594，P=0.016）。見表2。

表2 兩組液體管理情況比較（，mL/d）

表2 兩組液體管理情況比較（，mL/d）

組別 術(shù)后3d平均入量 術(shù)后3d平均出量 出入量差值（mL/d）A組 2042.6±307.2 2634.5±271.3 -591.9±135.8 B組 2758.4±639.7 2543.1±302.4 215.3±89.7 t 1.517 0.796 2.594 P 0.0614 0.235 0.016

2.2 兩組輔助治療手段及預(yù)后比較

與B 組相比，A 組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間（30.4±9.6）h 及ICU 住院時(shí)間（4.6±1.8）d 均短，惡性心律失常發(fā)生率（5.7%）低，P ＜0.05；但兩組使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）及持續(xù)性血液凈化治療（CRRT）例數(shù)及時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），28d 內(nèi)A 組1 例因重癥感染死亡，B 組2 例因低心排血量綜合征死亡，兩組28d 死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 患者一般比較資料

2.3 兩組治療后指標(biāo)比較

組內(nèi)比較：兩組治療3d 后的各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善，組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；組間比較：A 組治療3d 后氧合指數(shù)（228.70±28.45）mm Hg 高于B 組（186.94±35.17）mm Hg，乳酸濃度（1.52±0.71）mmol/L、正 性 肌 力 藥 物 評(píng) 分（10.61±3.45）及BNP（127.46±36.89）pg/mL 均 低 于B 組，P ＜0.05；但兩組治療3d 后的MAP 及LVEF 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后指標(biāo)比較

A組 B組 治療前組間比較 治療3d后組間比較項(xiàng)目治療前 治療3d后 t P 治療前 治療3d后 t P t P t P MAP（mm Hg） 61.21±11.70 91.53±21.43 2.514 0.017 62.04±13.73 86.43±25.86 2.357 0.028 0.876 0.344 1.765 0.095乳酸（mmol/L） 6.47±2.23 1.52±0.71 2.732 0.007 6.33±2.87 2.44±0.97 2.697 0.007 0.671 0.542 2.141 0.048氧合指數(shù)（mm Hg） 155.31±39.84 228.70±28.45 2.418 0.020 147.45±36.41 186.94±35.17 2.246 0.041 0.967 0.379 2.365 0.024正性肌力藥物評(píng)分（分） 19.17±5.74 10.61±3.45 2.017 0.047 18.46±4.23 14.52±4.56 2.018 0.049 1.213 0.254 2.054 0.048 BNP（Pg/mL） 253.62±45.47 127.46±36.89 2.248 0.038 248.88±46.23 158.97±40.22 2.413 0.019 0.922 0.390 2.349 0.026 LVEF（%） 31.25±6.25 42.33±15.40 2.068 0.049 30.84±5.63 40.53±10.68 2.169 0.047 0.792 0.455 1.192 0.276

3 討論

心臟直視術(shù)后患者在慢性心功能不全的基礎(chǔ)上，由于手術(shù)、體外循環(huán)的急性創(chuàng)傷，心功能可出現(xiàn)急性下降[4-5]，術(shù)后常需聯(lián)合血管活性藥物及容量控制來(lái)達(dá)到最佳的心輸出量以度過(guò)圍手術(shù)期，這需要很準(zhǔn)確的參數(shù)來(lái)指導(dǎo)容量管理。PiCCO 參數(shù)中的ITBVI、GEDVI 能夠快速準(zhǔn)確地反映容量的變化[6]，其中GEDVI 是反應(yīng)心臟前負(fù)荷最精確的指標(biāo)，在臨床上應(yīng)用的療效顯著優(yōu)于CVP，且不受心功能和呼吸功能的影響[7-9]。EVLWI 可以對(duì)血管外肺水進(jìn)行量化監(jiān)測(cè)，只要肺水增加10%～20%便能發(fā)現(xiàn)，因而可準(zhǔn)確診斷早期肺水腫[10-11]。

本研究中，A 組液體入量較B 組少，出量增多，總的出入量為負(fù)平衡，但A 組患者相較于B 組乳酸、氧合指數(shù)、BNP 卻能較快恢復(fù)到理想水平，術(shù)后機(jī)械通氣平均時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及術(shù)后心律失常發(fā)生率均較B 組低，說(shuō)明A 組通過(guò)PiCCO 精確指導(dǎo)容量治療，符合心力衰竭患者容量需求，能盡快改善機(jī)體循環(huán)灌注及臟器功能，使心衰患者需要心功能輔助的需求及腎臟替代治療的需求降低，進(jìn)而縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間。但兩組應(yīng)用IABP、CRRT 的例數(shù)及平均時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究樣本量少相關(guān)；治療3d 后兩組MAP 與LVEF 比較無(wú)差異，可能與B 組增加了血管活性藥物提升MAP 及LVEF 有關(guān)。

心臟直視術(shù)后心功能不全的患者，容量過(guò)多或過(guò)少均能導(dǎo)致心功能惡化，加重間質(zhì)性肺水腫，影響循環(huán)灌注及臟器功能[12]。PiCCO 可連續(xù)監(jiān)測(cè)CI、EVLWI、GEDVI、ITBVI 來(lái)指導(dǎo)容量的調(diào)整，對(duì)維持最佳心功能的前后負(fù)荷，及時(shí)有效的減少肺淤血、改善氧合及組織臟器灌注是非常有效的[13]。

B 組僅根據(jù)傳統(tǒng)的心率、血壓、CVP、尿量等監(jiān)測(cè)容量狀況，大量文獻(xiàn)證實(shí)GEDVI 和ITBVI 在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面，遠(yuǎn)比CVP 強(qiáng)，CVP 以壓力數(shù)值來(lái)代替右心室的舒張末期容量，以此間接反映心臟的前負(fù)荷情況，CVP 易受胸腔內(nèi)壓力、血管及右心室順應(yīng)性、瓣膜返流及肺動(dòng)脈壓力的影響[14-15]，對(duì)早期肺水腫的評(píng)價(jià)作用有限，不利于及時(shí)調(diào)整治療方案。而PiCCO 以胸腔和心腔內(nèi)的血容量指標(biāo)直接來(lái)反映心臟的前負(fù)荷，消除了胸腔內(nèi)壓力及心肌順應(yīng)性等因素對(duì)壓力參數(shù)的干擾，從而能更準(zhǔn)確地反映心臟容量狀態(tài)的真實(shí)情況[13]。因此在心臟術(shù)后能更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的變化。

PiCCO 能指導(dǎo)臨床醫(yī)生更精確地確定合理的容量水平，對(duì)心臟直視術(shù)后心功能不全患者應(yīng)用PiCCO 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能明顯改善心肺功能及循環(huán)灌注，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高療效。