鄭海鵬　洪文昕　王建

【摘要】 目的 探討恙蟲(chóng)病的臨床特點(diǎn)， 對(duì)早期診斷與治療的重要性提供證據(jù)。方法 157例恙蟲(chóng)病患者， 采用回顧性分析的方法， 觀(guān)察并分析患者的主要臨床表現(xiàn)發(fā)生情況、焦痂或潰瘍發(fā)生位置、首診誤診情況、輔助檢查情況、確診時(shí)間與治療轉(zhuǎn)歸和預(yù)后關(guān)系。結(jié)果 157例恙蟲(chóng)病患者， 就診時(shí)表現(xiàn)癥

狀為發(fā)熱157例、焦痂或潰瘍157例， 主要癥狀為頭痛、畏寒、食欲減退等;焦痂或潰瘍發(fā)生部位主要為腹股溝、會(huì)陰、頸部或胸背腹部等;首診誤診率為52.2%。157例恙蟲(chóng)病患者從起病到確診時(shí)間為8 h～

20 d， 平均時(shí)間為5.6 d。確診時(shí)間越長(zhǎng)， 則發(fā)生器官損害的數(shù)量越多， 病情越重， 死亡率越高， 即確診時(shí)間與患者預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.636， P<0.05）。最終治愈出院者146例， 死亡者11例。結(jié)論 恙蟲(chóng)病首診誤診率高， 隨著確診時(shí)間的延長(zhǎng)， 發(fā)生器官損害的數(shù)量增多， 治療效果越差， 確診時(shí)間與預(yù)后呈正相關(guān)， 死亡患者均有多器官功能損傷表現(xiàn)， 因此早期診斷在救治中起著重要作用， 對(duì)本病預(yù)后有極其重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 恙蟲(chóng)病;臨床表現(xiàn);回顧性分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.16.039

恙蟲(chóng)病又稱(chēng)為叢林斑疹傷寒， 是由恙蟲(chóng)病東方體病原體引起的一種急性自然疫源性傳染病， 其主要傳染源是嚙齒類(lèi)動(dòng)物。恙蟲(chóng)病的主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、叮咬部位出現(xiàn)特征性潰瘍或焦癡、毒血癥、皮疹、局部淋巴結(jié)腫大等， 如果診斷和治療不夠及時(shí)， 則可能并發(fā)腦、肺臟、肝臟、心臟、腎臟及血液系統(tǒng)等多器官臟器損害， 嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)多器官功能衰竭， 危及生命[1， 2]。本文對(duì)本院2008年1月～2014年6月收治的157例恙蟲(chóng)病患者進(jìn)行回顧性分析， 通過(guò)對(duì)恙蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)及診治來(lái)探討該病的治療對(duì)策， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年1月～2014年6月廣州市第八人民醫(yī)院感染二科收治的157例恙蟲(chóng)病住院患者， 其中男

83例， 女74例;年齡28～73歲。所有患者均來(lái)自城郊結(jié)合部或農(nóng)村， 發(fā)病時(shí)間以6～10月為主， 發(fā)病前均有野外作業(yè)史或者草地、叢林接觸史。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《傳染病學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①夏秋季節(jié)在自然疫源區(qū)， 有野外、草地活動(dòng)史;②高熱;③特異性焦痂、潰瘍、局部淋巴結(jié)大、皮疹、肝大、脾大;④變形桿菌OXk凝集試驗(yàn)陽(yáng)性， 凝集效價(jià)≥1∶160;或早、晚期雙份血清效價(jià)呈4 倍以上增加;⑤臨床高度懷疑本病未能確診， 通過(guò)四環(huán)素和氯霉素診斷性治療， 體溫于24～48 h 內(nèi)恢復(fù)正常。

1. 3 方法

1. 3. 1 治療方法 全部患者均給予多西環(huán)素治療， 首次劑量為200 mg， 100 mg/次， q.12 h.;多西環(huán)素療效欠佳者或合并嚴(yán)重多臟器損害且無(wú)氯霉素禁忌證者聯(lián)用氯霉素1.5～2.0 g/d（兒童患者未用）;毒血癥狀嚴(yán)重者加用腎上腺皮質(zhì)激素， 使用方法為甲潑尼龍 40 mg/d靜脈滴注， 連用3 d， 同時(shí)給予降溫、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

1. 3. 2 研究方法 對(duì)157例恙蟲(chóng)病患者采用回顧性研究的方法。通過(guò)查閱住院病歷， 對(duì)其流行病學(xué)臨床數(shù)據(jù)、臨床癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、誤診情況、確診時(shí)間與治療轉(zhuǎn)歸和預(yù)后關(guān)系進(jìn)行綜合分析。

1. 4 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察并分析患者的主要臨床表現(xiàn)發(fā)生情況、焦痂或潰瘍發(fā)生位置、首診誤診情況、輔助檢查情況、確診時(shí)間與治療轉(zhuǎn)歸和預(yù)后關(guān)系。發(fā)熱程度判定標(biāo)準(zhǔn)：①高熱：體溫39.0～41.0℃;②中熱：體溫38.0～38.9℃;③弛張熱：體溫>39℃， 且24 h內(nèi)波動(dòng)范圍>2℃。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 157例恙蟲(chóng)病患者主要臨床表現(xiàn)發(fā)生情況 就診時(shí)， 157例恙蟲(chóng)病患者中， 發(fā)熱157例， 其中高熱123例， 占78.3%， 中熱21例， 占13.4%， 弛張熱13例， 占8.3%;焦痂或潰瘍157例， 其中焦痂或單個(gè)潰瘍146例， 占93.0%， 焦痂或多個(gè)潰瘍11例， 占7.0%;頭痛142例， 畏寒149例， 寒戰(zhàn)34例， 疲乏無(wú)力或全身酸痛73例， 食欲減退102例， 心悸胸悶15例， 咽痛咳嗽8例， 肝脾腫大23例， 黃疸15例， 神智障礙13例。見(jiàn)表1。

2. 2 157例恙蟲(chóng)病患者焦痂或潰瘍發(fā)生位置 157例恙蟲(chóng)病患者焦痂或潰瘍發(fā)生于腹股溝34例、會(huì)陰23例、腋窩9例、腘窩12例、肛周15例、臀部17例、頸部或胸背腹部20例、其他部位27例。見(jiàn)表2。

2. 3 157例恙蟲(chóng)病患者首診誤診情況 157例恙蟲(chóng)病患者首診誤診82例， 首診誤診率為52.2%。其中誤診為上呼吸道感染或流行性感冒71例， 敗血癥4例， 肺炎3例， 血液系統(tǒng)疾病3例， 急性腎炎1例。

2. 4 157例恙蟲(chóng)病患者輔助檢查情況 157例恙蟲(chóng)病患者， 血常規(guī)檢查結(jié)果為白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者97例， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低者21例， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者39例， 血小板計(jì)數(shù)減少者41例;尿常規(guī)檢查結(jié)果為尿蛋白陽(yáng)性者34例;血生化檢查結(jié)果為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶值升高者98例， 總膽紅素升高者54例， 血清肌酐值升高者29例， 血清C反應(yīng)蛋白升高者19例， 血清心肌鈣蛋白升高者14例;特異性檢查結(jié)果為外斐試驗(yàn)效價(jià)升高者17例， 血培養(yǎng)均為陰性;X線(xiàn)片檢查結(jié)果為提示有雙側(cè)肺紋理增粗、局限性炎性浸潤(rùn)影者54例;心電圖檢查結(jié)果為室性早搏及輕度ST段改變者2例。

2. 5 不同確診時(shí)間與治療轉(zhuǎn)歸和預(yù)后關(guān)系 157例恙蟲(chóng)病患者從起病到確診時(shí)間為8 h～20 d， 平均時(shí)間為5.6 d。確診時(shí)間越長(zhǎng)， 則發(fā)生器官損害的數(shù)量越多， 病情越重， 死亡率越高， 即確診時(shí)間與患者預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.636， P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 6 157例恙蟲(chóng)病患者治療及轉(zhuǎn)歸情況 157例恙蟲(chóng)病患者中， 體溫在治療后24～48 h降低者126例， 治療過(guò)程中出現(xiàn)多西環(huán)素副作用（劍突下不適、惡心）者98例;最終治愈出院者146例， 死亡者11例;死亡者均為年齡偏大、病情較為嚴(yán)重、多臟器功能受損患者。

3 討論

恙蟲(chóng)病在全國(guó)各地均有發(fā)生， 但以南方多見(jiàn)， 起病時(shí)均為急性發(fā)熱， 且伴有不同程度的畏寒、四肢酸痛、疲乏、頭痛、食欲減退等臨床癥狀。其基本病理變化為全身小血管炎及血管周?chē)祝?使實(shí)質(zhì)器官充血、水腫、細(xì)胞變性壞死， 因此可累及多系統(tǒng)、多器官， 隨著病程的進(jìn)展， 最終可發(fā)展為多器官功能衰竭[4]。

確診恙蟲(chóng)病的最佳依據(jù)是能從患者血清中分離出恙蟲(chóng)病東方體， 或行分子生物學(xué)檢測(cè)明確恙蟲(chóng)病東方體基因型， 但由于客觀(guān)條件所限， 目前我國(guó)絕大部分醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室未開(kāi)展此項(xiàng)目， 外斐試驗(yàn)效價(jià)作為特異性抗體測(cè)定也有相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值， 但發(fā)病早期使用抗生素治療， 變形桿菌凝集試驗(yàn)滴度可延遲出現(xiàn)， 且外斐試驗(yàn)陰性亦不能排除此病， 因此特征性皮疹焦痂潰瘍對(duì)本病的早期診斷具有重要意義。焦痂一般呈橢圓形， 痂皮顏色為褐色， 周?chē)t暈的直徑大小不一， 約為4～8 mm， 邊緣較中心隆起。痂皮揭去或脫落后可形成淺部潰瘍， 底部為肉芽組織， 淡紅色， 濕潤(rùn)， 無(wú)滲液。恙蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜， 需要與病毒、細(xì)菌及其他不典型發(fā)熱性疾病進(jìn)行鑒別， 且涉及中樞神經(jīng)、血液、呼吸、消化、腎臟、心臟等多個(gè)重要臟器的損害。未得到及時(shí)治療的恙蟲(chóng)病患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）幾率大， 以心、肝、腎、肺、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)受損為主[5-7]。本研究結(jié)果顯示， 確診時(shí)間越長(zhǎng)， 則發(fā)生器官損害的數(shù)量越多， 病情越重， 死亡率越高， 即確診時(shí)間與患者預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.636， P<0.05），?與其他研究結(jié)果一致[8-10]。本研究中死亡患者抗病原治療開(kāi)始時(shí)間均在起病7 d后， 其中13例最后出現(xiàn)MODS， 死亡患者均出現(xiàn)4個(gè)臟器損害， 均出現(xiàn)神智異常等腦病表現(xiàn)， 與黃昭穗等[11]的報(bào)道一致。

綜上所述， 恙蟲(chóng)病首診誤診率高， 隨著確診時(shí)間的延長(zhǎng)， 發(fā)生器官損害的數(shù)量增多， 治療效果越差， 確診時(shí)間與預(yù)后呈正相關(guān)， 死亡患者均有多器官功能損傷表現(xiàn)， 因此早期診斷在救治中起著重要作用， 對(duì)本病預(yù)后有極其重要的意義。

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