劉茅茅，王丹丹，崔韜，趙性泉

腦出血是神經(jīng)科常見的危重癥之一，卒中后癲癇發(fā)作（post-stroke seizure，PSS）在腦出血患者中發(fā)病率達(dá)到7%左右，而在年齡≥65歲的新發(fā)癲癇患者中，PSS則占30%～49%[1-3]。PSS的發(fā)生同時(shí)會(huì)增加卒中患者不良預(yù)后和死亡事件的發(fā)生[3]。本研究旨在分析以急性腦出血入院患者的一般臨床資料和出血后癲癇發(fā)作患者腦出血特點(diǎn)，對PSS進(jìn)行更全面的認(rèn)識與探討。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，研究對象為2009年1月-2018年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦出血患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①入院及出院主要診斷均為腦出血；②研究數(shù)據(jù)齊全；③既往無癲癇病史；④發(fā)病14d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往癲癇病史；②入院或出院診斷為外傷性腦出血、腦出血恢復(fù)期、腦出血后遺癥者；③住院信息及數(shù)據(jù)無法收集或?qū)С鍪≌摺?/p>

本研究中腦出血診斷依據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂診斷要點(diǎn)[4]。同一次腦出血事件反復(fù)住院者只計(jì)作一人次住院信息。

1.2 基線數(shù)據(jù)采集 通過醫(yī)院住院病歷系統(tǒng)，按照入院主要診斷是“腦出血”進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索，提取的數(shù)據(jù)包括患者入院時(shí)年齡、性別，既往吸煙史、飲酒史，出院診斷中是否有高血壓、糖尿病、高脂血癥、肺部感染、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)、認(rèn)知功能障礙疾病。記錄PSS患者腦出血側(cè)別、部位、出血病因等信息。以上信息均以病歷記錄中明確的診斷為準(zhǔn)。

吸煙定義為目前仍吸煙；從不吸煙、以前吸現(xiàn)在戒煙及吸煙史不詳?shù)木x為不吸煙。飲酒定義為目前仍飲酒；從不飲酒、以前飲酒現(xiàn)在戒酒及飲酒史不詳?shù)木x為不飲酒。

1.3 癲癇發(fā)作的定義和分組 癲癇發(fā)作主要基于臨床癥狀診斷：主管醫(yī)師對入院患者腦出血后是否合并癲癇發(fā)作的問診及對住院期間患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作癥狀的病情記錄。根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)具有突發(fā)突止、短暫一過性、自限性的特點(diǎn)，可有運(yùn)動(dòng)受累表現(xiàn)和（或）伴/不伴繼發(fā)的意識障礙[5]。腦出血后癲癇發(fā)作指腦出血前無癲癇發(fā)作病史，在出現(xiàn)急性腦出血事件后一定時(shí)間內(nèi)由于腦組織受損、并排除腦部其他及代謝性病變等導(dǎo)致的癲癇發(fā)作[6]。根據(jù)急性腦出血后患者是否伴發(fā)癲癇發(fā)作分為腦出血后癲癇發(fā)作組和腦出血后無癲癇發(fā)作組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。單因素分析中，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共入組患者2836例，男性1954例，女性882例，平均年齡（55±15）歲，其中腦出血后癲癇發(fā)作組106例（3.7%），腦出血后無癲癇發(fā)作組2730例（96.3%）。

2.2 兩組臨床特點(diǎn) 與腦出血后無癲癇發(fā)作組相比，腦出血后癲癇發(fā)作組年齡偏小，合并高血壓疾病比例較少，合并肺部感染比例較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組男性、吸煙史、飲酒史，合并糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)和認(rèn)知功能障礙的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 腦出血后癲癇發(fā)作組腦出血特征 腦出血后癲癇發(fā)作患者左側(cè)與右側(cè)出血比例基本相同；腦葉出血較底節(jié)區(qū)出血患者數(shù)量多一倍余，其中多集中在額葉、顳葉和多腦葉出血；有24%患者的出血破入了腦室；此外，就腦出血病因來講，41%的出血病因?yàn)楦哐獕盒?，而淀粉樣變、腦底異常血管網(wǎng)、血管畸形和其他病因分別占9.5%，7.6%，18.1%和23.8%（表2）。

表2 腦出血后癲癇發(fā)作患者出血部位及病因分析

3 討論

腦出血發(fā)病急驟，死亡率高，來自于中國國家卒中登記研究的結(jié)果顯示，中國急性卒中住院患者中，腦出血患者所占比例約為23.4%，其中46%的腦出血患者在發(fā)病1年時(shí)死亡或嚴(yán)重殘疾[7]。卒中也是引起癲癇發(fā)作的常見原因之一[8]。PSS可能會(huì)增加患者的死亡率[9]。2017年國際抗癲癇聯(lián)盟更新了癲癇的分類，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了癲癇病因診斷的重要性[10]。

在本研究中，PSS患者占所有腦出血患者的3.7%，與既往發(fā)病率為3.1%～21.8%的報(bào)道相似[6]。不同研究中數(shù)據(jù)的不同可能與不同研究入組患者卒中嚴(yán)重程度、藥物治療方案及卒中單元診療水平等差異有關(guān)。國外研究報(bào)道，PSS的危險(xiǎn)因素為出血性卒中、低齡、出血累及皮質(zhì)及病情重等[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)腦出血后急性期合并癲癇發(fā)作的患者年齡相對較小，高血壓比例低，腦出血的部位多在腦葉，而不是最常見的高血壓性腦出血的基底節(jié)區(qū)。對病因的統(tǒng)計(jì)顯示，PSS患者中除高血壓所致出血外，淀粉樣變及血管畸形所致出血比例也較高，這與既往國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[13-14]。腦出血后急性期癲癇發(fā)作的機(jī)制可能與急性卒中后腦組織細(xì)胞代謝及功能障礙，從而引起神經(jīng)元及膜間電活動(dòng)和遞質(zhì)傳遞紊亂有關(guān)。有研究表明，PSS患者的致癇灶在缺血組織周圍較為常見，在出血性卒中患者中，其癲癇發(fā)作可能是由于血腫及周圍水腫壓迫了周圍腦組織引起了繼發(fā)性腦血管痙攣及腦缺血[15]。腦葉出血患者較基底節(jié)區(qū)出血患者的組織受壓情況更明顯。針對腦出血病因方面分析：淀粉樣變及血管畸形等原因所導(dǎo)致的腦出血多發(fā)生在腦葉，且出血量較大。在腦出血患者中，由于急性期血腫及繼發(fā)水腫的影響，周圍組織會(huì)出現(xiàn)不同程度的缺血缺氧改變，從而引起組織細(xì)胞內(nèi)谷氨酸鹽等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)合成分泌增加，導(dǎo)致局部代謝水平紊亂，增加細(xì)胞膜的興奮性，與此同時(shí)，腦內(nèi)一些抑制性神經(jīng)遞質(zhì)如γ-氨基丁酸等發(fā)生變化，失去正常的抑制作用，繼而引起癲癇發(fā)作[16-17]。

既往研究報(bào)道，PSS患者的預(yù)后較無癲癇發(fā)作者更差，且存在更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。在本研究中，PSS患者合并肺部感染的比例明顯高于無癲癇發(fā)作的患者，分析原因，考慮在癲癇發(fā)作時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的嗆咳、誤吸等情況，同時(shí)延長了臥床的時(shí)間與周期，導(dǎo)致了肺部感染的概率增加。雖然本研究沒有發(fā)現(xiàn)兩組患者有認(rèn)知功能障礙的差異，但是考慮到癲癇發(fā)生時(shí)會(huì)加重患者腦部缺氧等狀況并延長腦內(nèi)缺氧的時(shí)間，且腦葉出血患者的病因更多考慮為血管淀粉樣變，該病因常導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，故還應(yīng)進(jìn)一步在腦出血患者中對癲癇發(fā)作和認(rèn)知功能的關(guān)系進(jìn)行探討。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性。研究僅納入了早發(fā)性PSS患者（腦出血后2周內(nèi)伴發(fā)癲癇發(fā)作），沒有對入組患者進(jìn)行隨訪，對晚發(fā)性PSS患者及其預(yù)后沒有進(jìn)行研究。未收錄相關(guān)的腦電圖資料也是本研究較大的缺陷。在下一步的研究中，擬設(shè)計(jì)前瞻性隊(duì)列研究，對住院期間PSS患者一般臨床特點(diǎn)、癲癇發(fā)作類型、腦電圖結(jié)果及腦出血特點(diǎn)進(jìn)行分析，并通過預(yù)后及出院后神經(jīng)功能恢復(fù)情況、認(rèn)知功能、再發(fā)卒中等資料的隨訪，為PSS患者的診斷、預(yù)防和治療提供支持和方向。其次，本研究中，對入組患者認(rèn)知功能障礙的診斷僅依靠病例資料中的診斷結(jié)果，并沒有獲得所有入組患者的具體認(rèn)知功能測評結(jié)果，因此對于一些臨床表現(xiàn)沒有明顯認(rèn)知異常的輕度認(rèn)知功能障礙患者，可能住院期間因沒有完善相關(guān)測評，出院即被認(rèn)定為無認(rèn)知功能障礙，在未來的研究中，本課題組擬對所有腦出血患者進(jìn)行統(tǒng)一的認(rèn)知功能測評，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步分析討論。

【點(diǎn)睛】本文對2836例腦出血急性期住院患者的病例資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示相對于腦出血后無癲癇發(fā)作的患者，在急性期內(nèi)伴有癲癇發(fā)作者年齡更小，合并比例較低，院內(nèi)肺部感染發(fā)生率高。