陳俊杰

[摘要] 目的 研究與分析心臟超聲聯(lián)合被動抬腿試驗評價膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的價值。 方法 方便選取該院2017年1月—2018年1月收治的膿毒性休克患者100例為對象進(jìn)行研究，利用計算機隨機法將其分為對照組和觀察組，各50例。對照組采取容量負(fù)荷試驗（VE），而觀察組采取被動抬腿試驗（PLR），兩組分別于VE、PLR前后對每搏量（SV）、心排血量（CO）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）等指標(biāo)采用心臟超聲進(jìn)行檢測。觀察對比兩組各指標(biāo)變化水平。 結(jié)果 試驗前后，兩組間SV、CO、MAP、CVP、HR等指標(biāo)水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而試驗后，觀察組SV（30.8±3.5）mL、CO（4.1±0.6）L/min、CVP（6.3±0.6）cmH2O等與本組試驗前SV（26.5±2.9）mL、CO（3.6±0.2）L/min、CVP（5.2±0.8）cmH2O等相比增加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.516 2，4.609 7，6.414 0，P=0.000）;對照組SV（31.2±3.5）mL、CO（3.9±0.7）L/min、CVP（6.2±0.6）cmH2O等與本組試驗前SV（26.3±3.0）mL、CO（3.5±0.4）L/min、CVP（5.2±0.7）cmH2O相比增加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.198 0，2.892 9，6.324 5，P=0.00 0）。 結(jié)論 針對膿毒性休克患者采用心臟超聲聯(lián)合PLR可對其容量反應(yīng)性進(jìn)行有效監(jiān)測，且具有較高安全性，但若患者具有擴容禁忌證，為防止容量負(fù)荷過載，則需采用PLR對其容量反應(yīng)性加以預(yù)測。

[關(guān)鍵詞] 膿毒性休克;心臟超聲;被動抬腿試驗;容量反應(yīng)性;評價價值

[中圖分類號] R6331 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）04（b）-0184-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of cardiac ultrasound combined with passive leg lift test in evaluating the volume reactivity of patients with septic shock. Methods Convenient select 100 patients with septic shock admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were enrolled in the study. They were divided into control group and observation group by computer randomization method， 50 cases each. The control group was subjected to the capacity load test （VE）， while the observation group was subjected to the passive leg lift test （PLR）. Cardiac ultrasound was used to detect the stroke volume （SV）， cardiac output （CO）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， and heart rate （HR） before and after VE and PLR. Observe and compare the changes in the indicators of the two groups. Results There were no significant differences in SV， CO， MAP， CVP， HR and other indicators between the two groups before and after the test， and（P>0.05） was not statistically significant. After the test， the observation group SV （30.8±3.5） mL， CO （4.1 ± 0.6） L/min， CVP （6.3±0.6） cm H2O and other groups before the test SV （26.5±2.9） mL， CO （3.6±0.2） L/min， CVP （5.2±0.8） cmH2O， etc. increased significantly， and was statistically significant（t=5.516 2，4.609 7，6.414 0， P=0.000）; control group SV （31.2±3.5） mL， CO （3.9±0.7） L/min， CVP （6.2±0.6） cmH2O， etc. were significantly increased compared with SV （26.3±3.0） mL， CO （3.5±0.4） L/min， CVP （5.2±0.7） cmH2O before the test， was statistically significant and（t=6.198 0，2.892 9，6.324 5， P=0.000）. Conclusion ?Cardiac ultrasound combined with PLR can effectively monitor the volume reactivity of patients with septic shock， and it has high safety. However， if patients have contraindications for expansion， in order to prevent overload of capacity load， PLR should be used to predict to reflect its capacity.

[Key words] Septic shock; Cardiac ultrasound; Passive leg lift test; Volume reactivity; Evaluation value

膿毒性休克屬于危重癥，在臨床上較為常見，其發(fā)病原因主要為機體器官、組織因有效循環(huán)血量降低而造成灌注不足所致[1]。針對該病癥，液體復(fù)蘇可促使循環(huán)血量有效恢復(fù)，從而使其組織灌注改善，繼而糾正細(xì)胞缺氧、缺血所引起的損傷[2]。但此類患者中約有50%無法從液體復(fù)蘇中獲益，原因在于液體復(fù)蘇會受到休克患者心功能的限制，因而使得容量復(fù)蘇后心臟無反應(yīng)，而患者CO也未發(fā)生任何改變。而如果對患者進(jìn)行盲目的液體復(fù)蘇，其還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺及周圍組織水腫等[3]。所以對于休克患者的容量治療，首先需對容量反應(yīng)性加以預(yù)測。而PLR則可對液體沖擊加以模擬，并且在試驗的過程中，其可促使右心前負(fù)荷產(chǎn)生可逆性、短暫性增加，當(dāng)恢復(fù)下肢恢復(fù)水平位時，則又會立即恢復(fù)前負(fù)荷，因此作為一種自體容量負(fù)荷試驗，PLR具有一定的可逆性，且可對容量反應(yīng)性進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，安全性較高。但PLR在1 min左右可達(dá)到最大效應(yīng)，即效應(yīng)持續(xù)較短，因而臨床具體應(yīng)用時還需結(jié)合心臟超聲進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測[4]。該文方便選取該院2017年1月—2018年1月收治的膿毒性休克患者100例為對象進(jìn)行研究，利用計算機隨機法將其分為對照組和觀察組，各50例，即對心臟超聲聯(lián)合被動抬腿試驗評價膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的價值進(jìn)行了研究與分析，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的膿毒性休克患者100例為對象進(jìn)行研究，利用計算機隨機法將其分為對照組和觀察組，各50例。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者均知曉同意。兩組入院時均采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分量表（APACHE）Ⅱ進(jìn)行評分。對照組患者男29例，女21例，年齡為38～85歲，平均年齡為（72.45±3.17）歲。APACHEⅡ評分9～21分，平均（15.3±1.7）分。觀察組患者男27例，女23例，年齡為37～86歲，平均年齡為（73.54±4.69）歲。APACHEⅡ評分8～20分，平均（14.8±1.6）分。兩組基礎(chǔ)臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）入院時均采用首劑容量20mL/kg復(fù)蘇治療;（2）均符合膿毒性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（3）至少滿足1項補液治療標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚出現(xiàn)花斑紋。②尿量持續(xù)2 h以上<0.5 mL/（kg·h），或腎功能指標(biāo)顯著異常。③動脈血乳酸高于1.5倍正常值或有組織低灌注臨床表現(xiàn)。④HR≥100次/min。⑤MAP低于基礎(chǔ)值30%以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①無法實施PLR者;②嚴(yán)重高心功能不全或心臟瓣膜疾病、先天性心臟瓣者;③腹腔內(nèi)氧合指數(shù)或持續(xù)高壓<100 mmHg者（注：1 mmHg=0.133 kPa）;④無法獲取彩色多普勒信號者。

1.2 ?方法

對照組行VE，即指導(dǎo)患者采取半臥位，采用0.9%氯化鈉注射液500 mL于15 min內(nèi)快速補充，注意對患者生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，并對輸液速度和補液量根據(jù)VE結(jié)果做及時調(diào)整。而觀察組行PLR，即指導(dǎo)患者采取半臥位，抬高床頭約454°，然后轉(zhuǎn)換體位為仰臥位，持續(xù)1 min抬高下肢約45°。然后分別于VE、PLR年后，采用VIVID7全數(shù)字彩色超聲（美國GE公司）對CO、SV等行心臟超聲持續(xù)監(jiān)測。由同一位醫(yī)師對每位患者的血流動力學(xué)實施床邊心臟超聲監(jiān)測，且每次測量前采用咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)批號130411）1～3 μg/（kg·min）行靜脈注射，待患者鎮(zhèn)靜完全后，將超聲探頭頻率設(shè)置為3.3 MHz，于胸骨上方進(jìn)行掃描，并對HR、MAP、CO、SV等即時監(jiān)測，然后采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)患者鎖骨下方靜脈置入，然后對其呼氣末時CVP進(jìn)行監(jiān)測。每個指標(biāo)均重復(fù)測量3次，然后取平均值為測定結(jié)果。

1.3 ?觀察指標(biāo)

觀察對比兩組試驗前后每搏量（SV）、心排血量（CO）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）等指標(biāo)等指標(biāo)變化水平。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。在處理數(shù)據(jù)過程中，計量資料（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

試驗前后，兩組間SV、CO、MAP、CVP、HR等指標(biāo)水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而試驗后，兩組SV、CO、CVP等指標(biāo)水平較本組試驗前增加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 ?討論

目前在臨床治療膿毒性休克患者的過程中，液體補充是最主要的治療措施，但患者早期采取液體補充后，可能在機體補充足夠血容量后，醫(yī)生也無法及時作出準(zhǔn)確的判斷，因而經(jīng)常發(fā)生液體過度補充的情況，這就導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，例如心力衰竭、組織水腫等，嚴(yán)重情況下還會造成患者死亡。而為了有效避免損害性或者無效性液體復(fù)蘇，則需對機體容量反應(yīng)性進(jìn)行準(zhǔn)確評估[7]。對于自主呼吸患者，在評價其容量反應(yīng)性時存在較大的難度，原因在于其胸膜腔內(nèi)壓僅有較小的變化幅度，其會減小收縮壓以及舒張壓的變化幅度，這樣一來單純通過變異監(jiān)測收縮壓、脈壓等無法有效指導(dǎo)患者的液體復(fù)蘇，所以往往易造成治療失敗[8]。作為一種自體液體沖擊治療手段，PLR可利用抬腿對患者胸腔血容量產(chǎn)生影響，并增加心臟前負(fù)荷，同時將動脈壓力感受器激活，進(jìn)而對心臟的射血功能產(chǎn)生影響。有關(guān)臨床研究表明，采取PLR后可增加患者SV，這表明患者存在容量不足，提示患者容量反應(yīng)性效果較好。如果PLR實施后患者SV無變化或者降低，則表明患者可能存在容量負(fù)荷超載或存在足夠容量，提示患者容量反應(yīng)性不佳。對于膿毒性休克患者，一般采取PLR其可引起短暫的血流動力學(xué)改變，因而要求臨床醫(yī)師必須對相關(guān)參數(shù)迅速做出測量。而作為首選評價心血管功能的方法，心臟超聲聯(lián)合PLR時則可對患者心臟血流動力學(xué)予以即時檢測，且能達(dá)到較高的準(zhǔn)確性[9]。該文的研究中，試驗前后，兩組間SV、CO、MAP、CVP、HR等指標(biāo)水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而試驗后，觀察組SV（30.8±3.5）mL、CO（4.1±0.6）L/min、CVP（6.3±0.6）cmH2O等與本組試驗前SV（26.5±2.9）mL、CO（3.6±0.2）L/min、CVP（5.2±0.8）cmH2O等相比增加顯著（t=5.5162，4.6097，6.4140，P=0.000）差異有統(tǒng)計學(xué)意義;對照組SV（31.2±3.5）mL、CO（3.9±0.7）L/min、CVP（6.2±0.6）cmH2O等與本組試驗前SV（26.3±3.0）mL、CO（3.5±0.4）L/min、CVP（5.2±0.7）cmH2O相比增加顯著（t=6.1980，2.8929，6.3245，P=0.000）。該研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)[10]報道一致，即試驗后，研究組SV（30.6±3.2）mL、CO（4.2±0.4）L/min、CVP（6.4±0.5）cmH2O等與該組試驗前SV（26.4±2.7）mL、CO（3.5±0.3）L/min、CVP（5.1±0.9）cmH2O等相比增加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;參照組SV（31.3±3.3）mL、CO（3.8±0.9）L/min、CVP（6.3±0.7）cmH2O等與本組試驗前SV（26.2±3.1）mL、CO（3.4±0.3）L/min、CVP（5.1±0.8）cmH2O相比增加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明針對膿毒性休克患者，采用SV、CO、CVP等指標(biāo)可對患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，且具有較高特異性。因此可以看出，針對膿毒性休克患者采用心臟超聲聯(lián)合PLR監(jiān)測其容量反應(yīng)性具有十分重要的臨床價值和意義。

綜上所述，針對膿毒性休克患者采用心臟超聲聯(lián)合PLR可對其容量反應(yīng)性進(jìn)行有效監(jiān)測，且具有較高安全性，但若患者具有擴容禁忌癥，為防止容量負(fù)荷過載，則需采用PLR對其容量反應(yīng)性加以預(yù)測。

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（收稿日期：2019-01-16）