董妮珊　宋岳祥　陸俊杰　戴吉

【摘要】 目的：探討ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)膿毒癥患者免疫功能的影響。方法：選擇2017年1月-2018年6月宜興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收住的膿毒癥患者64例，隨機(jī)分成研究組與對(duì)照組，每組32例。兩組患者均接受等氮、等熱量全合一營(yíng)養(yǎng)液腸外營(yíng)養(yǎng)支持及相應(yīng)的常規(guī)治療，連續(xù)6 d。其中對(duì)照組脂肪由20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳提供，研究組脂肪由ω-3多不飽和脂肪酸+20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳提供。比較兩組患者治療前后外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值）、單核細(xì)胞人類(lèi)白細(xì)胞DR抗原（HLA-DR）表達(dá)百分比、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）的變化情況，統(tǒng)計(jì)APACHEⅡ評(píng)分及28 d病死率。結(jié)果：研究組患者在治療后TCL、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值、HLA‐DR表達(dá)百分比、IgG、IgM較對(duì)照組明顯增高（P<0.05），APACHEⅡ評(píng)分下降更快（P<0.05），但28 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：ω-3多不飽和脂肪酸可改善膿毒癥患者的免疫功能。

【關(guān)鍵詞】 ω-3多不飽和脂肪酸; 膿毒癥; 免疫功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）09-00-02

膿毒癥是臨床上最常見(jiàn)的危重癥之一，嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克的病死率高達(dá)30%～50%[1]。近年來(lái)免疫營(yíng)養(yǎng)支持越來(lái)越受到重視[2]，成為膿毒癥治療的一個(gè)新方向。ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3polyunsaturated fatty acid，ω-3PUFA）不僅可以為機(jī)體提供能量和代謝底物，還可以調(diào)控機(jī)體的免疫功能[3]。本研究通過(guò)對(duì)膿毒癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療中添加ω-3多不飽和脂肪酸，探討其對(duì)膿毒癥患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年6月筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收住的膿毒癥患者64例，急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）12～30分。膿毒癥診斷參照文獻(xiàn)[4]美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）及歐洲危重病協(xié)會(huì)（ESICM）聯(lián)合發(fā)布的《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：2016國(guó)際膿毒癥和感染性休克管理指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入ICU時(shí)診斷或入ICU后新發(fā)的膿毒癥患者;（2）存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌情況的患者，如急性重癥胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔和破裂、腸瘺、急性化膿性梗阻性膽管炎等，以及因胃腸道功能障礙不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持需行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血脂代謝障礙;（2）嚴(yán)重出凝血功能障礙;（3）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病;（4）合并血液系統(tǒng)或風(fēng)濕系統(tǒng)疾病;（5）妊娠及哺乳期婦女;（6）治療期間因病重死亡、放棄治療或治療上有變動(dòng)而退出者。符合條件的患者以入院次序按照隨機(jī)數(shù)字的奇偶性分成研究組與對(duì)照組。兩組患者性別、年齡構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)、治療前APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者授權(quán)家屬，均簽署知情同意書(shū)，對(duì)患者采用盲法。

1.2 治療方法

兩組患者均根據(jù)病情需要給予積極抗感染、早期液體復(fù)蘇、臟器功能支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，必要時(shí)機(jī)械通氣、血液凈化等。入院后按照腸外營(yíng)養(yǎng)支持指南24～48 h開(kāi)始行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。兩組患者均通過(guò)中心靜脈接受等氮、等熱量腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN），每日總熱量25 kcal/kg，采用碳水化合物、脂肪雙能量供給，熱氮比為100～150 kcal∶1 g N，連續(xù)使用6 d，每日靜脈滴注時(shí)間為16 h。對(duì)照組給予20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳1.2 g/（kg·d），研究組給予富含ω-3多不飽和脂肪酸的魚(yú)油脂肪乳（尤文，華瑞制藥公司）0.2 g/（kg·d）及20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳1.0 g/（kg·d）。兩組均給予適量維生素與微量元素。

1.3 觀察指標(biāo)

于TPN治療前及治療后第7天清晨采集外周靜脈血液標(biāo)本。用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值）和單核細(xì)胞人類(lèi)白細(xì)胞DR抗原（HLA-DR）表達(dá)百分比，用免疫比濁法測(cè)定免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）。同時(shí)對(duì)患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行計(jì)算并統(tǒng)計(jì)患者28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后免疫指標(biāo)比較

治療前兩組患者的各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后第7天，研究組患者TCL、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值、HLA-DR表達(dá)百分比、IgG、IgM均較治療前有所增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且增高水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分及28 d病死率比較

治療后第7天，研究組患者APACHEⅡ評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者28 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，從而產(chǎn)生危及生命的器官功能障礙。發(fā)病時(shí)大量細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)的失控性釋放，產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成難以控制的炎癥反應(yīng)與免疫抑制。所以改善免疫功能，減輕過(guò)度的炎癥反應(yīng)，是控制病情以至影響預(yù)后的重點(diǎn)要素[5-6]。

人體獲得性免疫包括細(xì)胞免疫和體液免疫，細(xì)胞免疫主要由T細(xì)胞介導(dǎo)，體液免疫主要由B細(xì)胞及其分泌的抗體介導(dǎo)。T淋巴細(xì)胞各亞群正常情況下處于動(dòng)態(tài)平衡及相互反饋調(diào)節(jié)狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、感染等情況時(shí)，細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)可誘導(dǎo)CD4+T淋巴細(xì)胞凋亡，CD4+/CD8+比值下降，淋巴細(xì)胞各亞群間變化不平衡，最終導(dǎo)致特異性細(xì)胞免疫功能障礙[7-8]。故T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值）是反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的敏感指標(biāo)。單核細(xì)胞是一種具有吞噬功能的免疫活性細(xì)胞，能夠表達(dá)具有呈遞作用的效應(yīng)分子單核細(xì)胞人類(lèi)白細(xì)胞DR抗原，一定程度上能反應(yīng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的水平。IgG、IgM、IgA是由漿細(xì)胞分泌產(chǎn)生的抗體，是人體的主要免疫球蛋白，是反映機(jī)體體液免疫功能的重要指標(biāo)[9-10]。

本研究結(jié)果中，兩組患者治療前免疫功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組患者接受ω-3多不飽和脂肪酸治療后TCL、CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值、HLA-DR表達(dá)百分比、免疫球蛋白水平均顯著高于對(duì)照組，APACHEⅡ明顯下降，說(shuō)明ω-3多不飽和脂肪酸有調(diào)控免疫功能的作用，對(duì)整體病情控制有幫助，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相符合[11]。目前多認(rèn)為ω-3多不飽和脂肪酸通過(guò)對(duì)細(xì)胞內(nèi)脂肪酸代謝的影響、對(duì)細(xì)胞膜穩(wěn)定性的影響及對(duì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和細(xì)胞因子表達(dá)的影響等多種機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，改善細(xì)胞免疫狀態(tài)[12]。

但兩組患者28 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究考慮，可能與其他綜合治療手段如抗感染、液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、血液凈化等比較，補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)膿毒癥患者臨床結(jié)局的影響相對(duì)較小，也可能與本研究樣本量少、基礎(chǔ)疾病各不相同、缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制有關(guān)。期待更多更大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究以驗(yàn)證ω-3多不飽和脂肪酸的療效。

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