倪云建 吳城 周紅梅

[摘要] 目的 探討右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中對心肌的保護作用。 方法 篩選2015年1月～2018年6月在三家醫(yī)院進行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者72例。按照數(shù)字表法隨機分為對照組和治療組，每組36例。 方法 兩組均予麻醉前嗎啡10 mg肌肉注射，治療組入室后給予右美托咪定0.5 μg/（kg·h）微量泵靜脈注入，泵注10 min，隨后以 0.5 μg/（kg·h）維持直至手術(shù)結(jié)束。對照組予生理鹽水輸注。兩組誘導(dǎo)方式：咪唑安定5 mg、羅庫溴銨 1 mg/kg、舒芬太尼1.0 μg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，術(shù)中維持予丙泊酚3～8 mg/（kg·h）靜滴、1.5%～2.5%濃度七氟烷吸入，并予羅庫溴銨和舒芬太尼間斷追加。手術(shù)均行正中胸骨切口，建立體外循環(huán)后，采用淺低溫（28℃～30℃），常規(guī)流量灌注，維持血液稀釋（血紅細胞壓積20%～25%），心肌保護采用4份冷血∶1份晶體高鉀停跳液行冠狀動脈灌注。治療后比較兩組患者術(shù)前（T0）、插管后（T1）、切皮時（T2）、劈胸骨時（T3）、CPB前（T4）、CPB停機10 min后（T5）的MAP、HR變化情況，及CPB前（T4）、CPB停機24 h后（T6）CK-MB、cTnI的變化情況。同時記錄兩組患者升主動脈阻斷時間，體外循環(huán)時間，升主動脈開放后心臟復(fù)跳情況，最低鼻咽溫。 結(jié)果 兩組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、升主動脈開放后自動復(fù)跳例數(shù)、最低鼻咽溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療組T1～5時點MAP水平顯著低于T0，與對照組比較，T1～4 時點MAP水平顯著低于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。治療組T1～4 時點HR水平顯著低于T0，與對照組比較，治療組T1～4時點HR水平顯著低于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。治療組和對照組CPB前的CK-MB、cTnI含量比較，差異無顯著性（P>0.05）。CPB停機后24 h，兩組患者的CK-MB、cTnI 水平較CPB前比較顯著提高，且治療組患者的CK-MB、cTnI水平顯著低于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。 結(jié)論 在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中予以右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對心肌具有一定保護作用。

[關(guān)鍵詞] 心臟瓣膜置換術(shù);右美托咪定;舒芬太尼;心肌保護作用

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）14-0112-04

[Abstract] Objective To discuss the myocardial protective effect of dexmedetomidine combined with sufentanil in anesthesia of heart valve replacement surgery. Methods A total of 72 patients receiving heart valve replacement surgery from January 2015 to June 2018 were selected. According to the digital table method， they were randomly divided into the control group and the treatment group， with 36 cases in each group. Both groups were given intramuscular injection of morphine 10 mg before anesthesia. The treatment group was given dexmedetomidine 0.5 μg/（kg·h） microinjection intravenously， pumped for 10 min， and then maintained at 0.5 μg/（kg·h） until the end of the operation. The control group was given saline infusion. The two groups were induced by midazolam 5 mg， rocuronium 1 mg/kg， sufentanil 1.0 μg/kg， and etomidate 0.1-0.2 mg/kg， intraoperative maintenance by propofol 3-8 mg/（kg·h） intravenous infusion， 1.5%-2.5% sevoflurane inhalation， and discontinuously addition of rocuronium and sufentanil. All the operations were performed by the middle of the sternal incision. After the establishment of extracorporeal circulation， the patients were treated with mild hypothermia（28℃-30℃）， routine flow perfusion， and maintenance of blood dilution（hemoerythrocytosis 20%-25%）. Myocardial protection was performed with 4 cold blood： 1 crystal high potassium cardioplegic solution for coronary perfusion. Changes in MAP， HR before operation （T0）， post-intubation （T1）， at incision of skin （T2）， at splitting of sternum （T3）， before CPB（T4）， and 10 minutes after CPB （T5） and the changes in CK-MB， cTnI before CPB（T4）， 24 h after CPB（T6） were compared between the two groups. At the same time， the clamping time of ascending aorta， the time of extracorporeal circulation， the heart resuscitation after declamping of ascending aorta， and the lowest nasopharyngeal temperature of patients in both groups were recorded. Results There were no significant differences in the clamping time of ascending aorta， the time of extracorporeal circulation， the heart resuscitation cases after declamping of ascending aorta， and the lowest nasopharyngeal temperature between the two groups （P>0.05）. The MAP levels at T1-5 were significantly lower than that at T0 in the treatment group， and when compared with the control group， the MAP levels at T1-4 were significantly lower than those of the control group， and the differences were significant（P<0.05）. The HR levels at T1-4 was significantly lower than that at T0 in the treatment group， and when compared with the control group， the HR levels at T1-4 in the treatment group was significantly lower than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the levels of CK-MB and cTnI before CPB between the two groups（P>0.05）. At 24 hours after CPB shutdown， the levels of CK-MB and cTnI in the two groups were significantly higher than those before CPB， and the levels of CK-MB and cTnI in the treatment group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with sufentanil has a protective effect on myocardium during anesthesia of heart valve replacement surgery.

[Key words] Heart valve replacement; Dexmedetomidine; Sufentanil; Myocardial protection

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑之一，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮、穩(wěn)定血流動力學(xué)等作用[1]。心臟瓣膜病多采用體外循環(huán)下（CPB）心臟瓣膜置換術(shù)進行治療，但手術(shù)操作及主動脈阻斷等因素常導(dǎo)致心肌缺氧及局部代謝產(chǎn)物堆積，開放主動脈后易導(dǎo)致發(fā)生心肌缺血再灌注損傷，甚至導(dǎo)致心肌發(fā)生不可逆性損傷及壞死，從而阻礙其術(shù)后心功能的恢復(fù)[2]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，能夠激動μ阿片受體，起到麻醉鎮(zhèn)痛的效果[3]。目前關(guān)于右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在心臟瓣膜置換術(shù)中的心肌保護作用報道尚少，相關(guān)機制尚不完全清楚。 本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中對心肌的保護作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查審批。篩選2015年1月～2018年6月間三家醫(yī)院進行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者72例。將72例心臟瓣膜置換手術(shù)患者按照數(shù)字表法隨機分為對照組和治療組，每組36例。治療組：男24例，女12例;年齡28～68歲，平均（46.3±10.2）歲;對照組：男23例，女13例;年齡29～66歲，平均（45.9±9.8）歲;兩組患者的性別、年齡及體重、ASA分級、NYHA分級等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準：①均為首次接受手術(shù)，術(shù)前血壓控制良好，無心臟手術(shù)史。②麻醉ASAⅡ～Ⅲ級，心力衰竭（NYHA）分級為Ⅱ、Ⅲ級。③無嚴重腎肝等臟器功能障礙者、無糖尿病。④均對本研究知情同意，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準：①精神疾病者。②妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

兩組均予麻醉前嗎啡10 mg肌肉注射，治療組同時予右美托咪定0.5 μg/kg微量泵靜脈注入，10 min泵注完畢，隨后以 0.5 μg/（kg·h）維持直至手術(shù)結(jié)束。對照組予生理鹽水輸注。兩組誘導(dǎo)方式：咪唑安定5 mg、羅庫溴銨 1 mg/kg、舒芬太尼1. 0 μg /kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，術(shù)中維持予丙泊酚靜滴3～8 mg/（kg·h），1.5%～2.5%七氟烷吸入，并予羅庫溴銨和舒芬太尼間斷追加。

手術(shù)及CPB方法：手術(shù)均行正中胸骨切口，CPB均采用美敦力公司產(chǎn)成人膜式氧合器及微栓過濾器，常規(guī)流量灌注，維持血液稀釋（血紅細胞壓積20%～25%），采用淺低溫（28℃～30℃），升主動脈與上下腔靜脈共同插管建立體外循環(huán)，心肌保護采用4份冷血∶1份晶體高鉀停跳液行冠狀動脈灌注。術(shù)畢開放升主動脈，開始復(fù)溫。

1.3 評價指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前（T0）、插管后（T1）、切皮時（T2）、劈胸骨時（T3）、CPB前（T4）、CPB停機后10 min（T5）的MAP、HR、及CPB前（T4）、CPB停機后24 h（T6）CK-MB、cTnI的變化情況。同時記錄兩組患者升主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、升主動脈開放后心臟復(fù)跳情況、最低鼻咽溫。取空腹靜脈血，采用日本東芝RF-120型全自動生化分析儀，采用ELISA法檢測肌酸激酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）水平。檢測方法及步驟均嚴格按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS22.0軟件對本組數(shù)據(jù)進行分析，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗;P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及體外循環(huán)中各指標(biāo)比較

兩組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、復(fù)跳例數(shù)、最低鼻咽溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組不同時點MAP 水平比較

治療組T1～5時點MAP 水平顯著低于T0，與對照組比較，T1～4 時點MAP水平顯著低于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組不同時點HR水平比較

治療組T1～4 時點HR水平顯著低于T0，與對照組比較，T1～4 時點HR水平顯著低于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組CK-MB、cTnI含量比較

治療組和對照組CPB前（T4）的CK-MB、cTnI含量比較，差異無顯著性（P>0.05）。CPB停機后24 h（T6），兩組患者的CK-MB、cTnI 水平較CPB前比較顯著提高，且治療組患者的CK-MB、cTnI水平顯著低于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。見表5。

3 討論

心臟瓣膜病的外科治療方法為體外循環(huán)（CPB）下的心臟瓣膜置換術(shù)，但手術(shù)及體外循環(huán)均對患者生理影響大，手術(shù)過程中需給予足夠麻醉深度。避免術(shù)中和術(shù)后發(fā)生高血壓，代謝性酸中毒等不良事件發(fā)生[4]。

舒芬太尼對μ受體具有高度的親和力，鎮(zhèn)痛效價為芬太尼的7～10倍，使用于心臟手術(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，對心血管影響輕微，經(jīng)常被用于心臟外科等大手術(shù)麻醉[5]。右美托咪定是一種高選擇性的新型 α2 腎上腺素受體激動劑，研究證實，其具有改善CPB下心臟瓣膜置換手術(shù)患者的腦損傷，發(fā)揮腦保護作用[6]。Yoshitomi T等[7]將右美托咪定直接注射到豬冠狀動脈，觀察到右美托咪定可加速缺血-再灌注損傷心肌功能恢復(fù)，并抑制心肌再灌注引起的室性心律失常，其原因為右美托咪定通過興奮心臟突出前腎上腺能受體使缺血心肌區(qū)域的冠狀靜脈去甲腎上腺素水平下降，通過直接作用心臟局部起到的心肌保護作用。周紅梅[8]、趙峰等[9]研究顯示，右美托咪定在心臟體外循環(huán)手術(shù)中可減輕手術(shù)操作及體外循環(huán)等造成的應(yīng)激反應(yīng)并能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

將右美托咪定1.0 μg/kg，持續(xù)注射10 min，作為背景劑量使用時，可導(dǎo)致一過性高血壓[10]。為避免一過性劑量過大，導(dǎo)致心血管的過度抑制，故本研究將背景劑量調(diào)整為0.5 μg/kg使用后，未見明顯的一過性高血壓出現(xiàn)。張加強等[11]的報道亦證實，右美托咪定在心臟手術(shù)麻醉中使用，誘導(dǎo)后予0.5 μg/kg負荷量，隨后持續(xù)靜脈輸注 0.5 μg/（kg·h），能維持手術(shù)過程中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，治療組T1～4時點MAP、HR 水平顯著低于對照組，兩組組內(nèi)T1～5時點MAP水平均顯著低于T0。兩組T1～4時點HR水平均顯著低于T0。表明右美托咪定的使用可以明顯抑制心血管反應(yīng)，降低心肌氧耗。治療組和對照組CPB前的CK-MB、cTnI含量比較，差異無顯著性（P>0.05）。CPB停機后24 h，兩組患者的CK-MB、cTnI水平較CPB前比較顯著提高，且治療組患者的CK-MB、cTnI水平顯著低于對照組，差異明顯?？赡苁怯捎谟颐劳羞涠ǖ氖褂茫档土巳毖募〔糠值墓跔钛苋ゼ啄I上腺素水平，通過在心臟局部直接作用而發(fā)揮有效保護心肌的作用[12-21]?；颊咝g(shù)后不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥的隨訪資料有待進一步積累并進行研究。

綜上所述，在心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉中予以右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對心肌具有一定保護作用。

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（收稿日期：2018-09-19）