董雪梅 葉萍 杜曉鐘

[摘要] 血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種能從整體上動(dòng)態(tài)評價(jià)凝血和纖溶過程的檢測手段，能夠真實(shí)、全面地反映妊娠期婦女凝血功能的變化。臨床上常見的病理產(chǎn)科包括產(chǎn)后出血、羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征及各種栓塞性疾病等，均存在出血、栓塞等凝血功能紊亂。TEG在一定程度上可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查的不足，在少見且復(fù)雜的妊娠相關(guān)疾病的處理過程中，相比傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查更敏感、有效，能為臨床決策提供更為精準(zhǔn)的評估凝血狀態(tài)的指標(biāo)，有利于對產(chǎn)科并發(fā)癥起到早期診斷、早期治療，在產(chǎn)科及產(chǎn)科并發(fā)癥中有廣闊的應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 血栓彈力圖;產(chǎn)科;病理;凝血功能

[中圖分類號] R714 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）14-0166-03

[Abstract] Thrombusastography（TEG） is a means of dynamically evaluating coagulation and fibrinolysis as a whole， and can truly and comprehensively reflect changes in coagulation function in pregnant women. Clinically common pathological obstetrics include postpartum hemorrhage， amniotic fluid embolism， pregnancy-induced hypertension， gestational diabetes， fatty liver during pregnancy， HELLP syndrome， and various embolic diseases， all involving bleeding disorders， embolism and other coagulation disorders. To a certain extent， TEG can make up for the lack of traditional coagulation laboratory tests. It is more sensitive and effective in the treatment of rare and complicated pregnancy-related diseases than traditional coagulation laboratory tests， and can provide a more accurate assessment of coagulation status in clinical decision-making， which is conducive to early diagnosis and early treatment of obstetric complications， and has broad application prospects in obstetrics and obstetric complications.

[Key words] Thromboelastography; Obstetrics; Pathology; Coagulation

與妊娠有關(guān)的病理產(chǎn)科疾病是重癥醫(yī)學(xué)科非常重要的一類疾病， 是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。臨床上常見的病理產(chǎn)科包括產(chǎn)后出血、羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征及各種栓塞性疾病等[1]。其中大部分疾病起病急、病情變化快，均存在凝血異常的病理發(fā)展，因此，快速而全面的凝血功能監(jiān)測對糾正異常凝血、控制疾病發(fā)展和改善疾病結(jié)局至關(guān)重要[2]。血栓彈力圖（TEG）檢測技術(shù)于20世紀(jì)90年代中期引進(jìn)我國并應(yīng)用于臨床研究，它是一種動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血全過程的檢測方法，可對凝血因子功能、血小板功能、纖維蛋白原功能及纖溶過程進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)的監(jiān)測與評估，具有一定的敏感性和特異度[3]。血栓彈力圖在一定程度上可彌補(bǔ)傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的不足。在過去的10年中，TEG被認(rèn)為是一種特別適用于創(chuàng)傷、心臟外科大手術(shù)和肝移植患者的檢測項(xiàng)目，近年來逐漸應(yīng)用于指導(dǎo)成分血輸注以及管理圍手術(shù)期出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)的評估，本文就TEG在病理產(chǎn)科中的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展綜述如下。

1 TEG 在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL，80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，根據(jù)《全球疾病負(fù)擔(dān)研究2013年》數(shù)據(jù)顯示，1990～2013年間PPH 持續(xù)處于全球產(chǎn)婦死亡率的第1位[4]。雖然產(chǎn)后出血的原因不同，但凝血異常是重要的病理基礎(chǔ)，對產(chǎn)后出血迅速和恰當(dāng)?shù)奶幚硎菧p少產(chǎn)婦死亡的基礎(chǔ)[5]。Girard T等[5]將正常孕婦與PPH孕婦作對比研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，PPH孕婦TEG-MA值較傳統(tǒng)凝血功能檢測中的活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）下降明顯，而且在出血初期反應(yīng)更明顯，提示TEG 在病理狀態(tài)下對于凝血功能檢測的敏感度高于傳統(tǒng)的凝血功能檢測。Karlsson O等[6]對產(chǎn)后不同出血量孕婦進(jìn)行TEG及傳統(tǒng)凝血指標(biāo)檢測，提出TEG-MA 與估計(jì)失血量有密切相關(guān)性。TEG也越來越多的應(yīng)用于指導(dǎo)產(chǎn)后出血時(shí)的成分血輸注，比如TEG 提示纖溶活性指標(biāo)LY30和LY60升高的PPH患者，在保持血容量的基礎(chǔ)上行抗纖維蛋白溶解藥物可能更優(yōu)于全血輸注的止血獲益[8]。Hill JS等[8]的研究結(jié)果顯示TEG可指導(dǎo)產(chǎn)后出血的成分血輸注，同時(shí)研究者改編了原有澳大利亞國際管理機(jī)關(guān)發(fā)表的相關(guān)流程模板，完善了PPH 輸血的算法及參考值，對其進(jìn)行更精細(xì)化的管理，比如推薦當(dāng)R>8.3 min，或者K<2.0 min時(shí)輸注冰凍血漿，α<63.8°時(shí)輸注冷沉淀，MA<69.4 mm 時(shí)輸注血小板。越來越多的研究表明TEG檢測在產(chǎn)后出血的早期檢測和評估中存在優(yōu)勢，同時(shí)，也在出血后的精準(zhǔn)治療中有所獲益。因此，血栓彈力圖能快速準(zhǔn)確的診斷產(chǎn)后出血，同時(shí)可以為估計(jì)出血量、指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理的選擇輸血制品提供依據(jù)，可避免盲目輸血或減少血制品輸注適應(yīng)性較差導(dǎo)致的致病風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣使用[9]。

2 TEG 在羊水栓塞中的應(yīng)用

羊水栓塞（amniotc fluid embolism，AFE）是由羊水進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)激發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)，使凝血系統(tǒng)發(fā)生異常，導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生DIC，是一種病死率極高的產(chǎn)科并發(fā)癥[10]?？焖倜鞔_的分期檢查與診斷對指導(dǎo)醫(yī)生采取相應(yīng)的治療方案至關(guān)重要，可降低DIC病死率。肖菲等[11]分別采用血小板計(jì)數(shù)、凝血3項(xiàng)、D-二聚體、TEG同時(shí)對DIC患者進(jìn)行監(jiān)測。結(jié)果顯示，TEG檢測的R值、α角和MA值較凝血3項(xiàng)及D-二聚體具有更高的特異性。Martini WZ等[12]采用TEG對DIC患者進(jìn)行抗凝血酶Ⅲ和肝素用藥的監(jiān)測，結(jié)果顯示，TEG檢測DIC患者的高凝狀態(tài)較常規(guī)凝血檢測具有更高的敏感度，更能及早的反映凝血狀態(tài)的改變，同時(shí)對DIC患者高凝期的抗凝用藥起到全面監(jiān)測和評估作用，具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值，在快速診斷評估病情方面體現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢。

3 TEG 在妊娠期高血壓疾病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征中的應(yīng)用

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisorders complicating pregnancy，HDCP）可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失去動(dòng)態(tài)平衡，發(fā)生血栓前狀態(tài)，隨著病情的加劇，常并發(fā)子癇甚至HELLP綜合征。HELLP綜合征屬于妊娠期高血壓的嚴(yán)重類型，孕產(chǎn)婦病死率為3.4%～24.2%。妊娠期脂肪肝（AFLP）中大約有一半患者合并有不同程度的妊娠期高血壓疾病，有20%的患者出現(xiàn)肝臟酶學(xué)異常、血小板減少等HELLP 綜合征的臨床表現(xiàn)[13]。研究認(rèn)為[14]，HELLP 綜合征和AFLP 可能是疾病從輕度病變到嚴(yán)重過程中的譜系改變。子癇、HELLP綜合征與重度子癇前期合并嚴(yán)重表現(xiàn)被稱為“死亡三聯(lián)征”，均以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點(diǎn)[15-16]。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[17]，子癇前期患者隨著病情的加重引發(fā)血小板減少時(shí)TEG指標(biāo)中α角降低、MA值下降、CI值減低提示患者處于低凝狀態(tài)，TEG顯示出較常規(guī)凝血檢測更高的敏感性。HDCP、HELLP 綜合征以及AFLP患者，存在凝血系統(tǒng)的異常激活，凝血因子的消耗與血小板的減少[18-19]，而TEG-MA值和血小板的質(zhì)量相關(guān)，在反映血小板的功能方面比血小板計(jì)數(shù)更有優(yōu)勢，朱永亮等[20]研究TEG- CI值不僅僅與血小板活性相關(guān)，更是各凝血因子、纖維蛋白原、血小板凝血級聯(lián)反應(yīng)的綜合體現(xiàn)，因此，能反映孕婦凝血的總體情況，對于評估妊娠合并血小板減少孕婦的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)更有價(jià)值。

4 TEG在妊娠期糖尿病中的應(yīng)用

妊娠期糖尿?。╣estational diabetesmellitus，GDM）是較常見的妊娠期并發(fā)癥之一。由于腹內(nèi)壓增高，靜脈曲張、血液粘滯等因素，糖代謝受損的孕婦更易發(fā)生血管病變或形成血栓[21]。羅將來等[22]研究46例足月待產(chǎn)的GDM患者，發(fā)現(xiàn)相對于傳統(tǒng)的凝血檢測，TEG各指標(biāo)能更明確的顯示GDM患者的血栓前狀態(tài)，而傳統(tǒng)的凝血檢測未能檢出凝血功能異常。龔波等[23]研究結(jié)果也提示GDM 患者CI 值增高，表明GDM患者體內(nèi)整體凝血功能增強(qiáng)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。由于TEG 能反映血凝塊的穩(wěn)定性、血塊形成及溶解的動(dòng)態(tài)信息，可以更理想地還原體內(nèi)的凝血狀況，被認(rèn)為是評估患者血栓形成傾向和出血風(fēng)險(xiǎn)的可靠指標(biāo)[24-25]，對指導(dǎo)臨床早期干預(yù)具有一定意義[26]，如能早期干預(yù)，可能降低圍產(chǎn)期栓塞性疾病發(fā)生，讓更多的患者從中受益。

5 問題與展望

由于病理產(chǎn)科患者均存在不同程度的凝血功能異常甚至紊亂表現(xiàn)，快速的診斷同時(shí)對異常凝血進(jìn)行快速的糾正對改善患者預(yù)后十分重要。在許多妊娠相關(guān)疾病的處理過程中，因TEG具有全面檢測凝血過程等特點(diǎn)，使其較傳統(tǒng)凝血功能檢測具有更直觀、更具體的優(yōu)點(diǎn)，能為臨床評估凝血狀態(tài)提供更為精準(zhǔn)的指標(biāo)，為臨床醫(yī)生快速有效的決策提供可靠數(shù)據(jù)，因此，在產(chǎn)科及產(chǎn)科并發(fā)癥中有廣闊的應(yīng)用前景。但也有學(xué)者認(rèn)為，TEG存在一定的局限性，首先，TEG 檢測是在體外小燒杯中進(jìn)行，必須在37℃時(shí)檢測，沒有考慮血流及血管內(nèi)皮對凝血的影響，無法監(jiān)測到血小板和血管內(nèi)皮所導(dǎo)致的凝血功能障礙，無法監(jiān)測到接受了抗血小板治療的患者[27]。其次，與傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)類似，TEG 診斷凝血異常的陽性預(yù)測值低，陰性預(yù)測值較高[28]，因此，異常 TEG 結(jié)果需緊密結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行干預(yù)，這在臨床應(yīng)用中需要注意。我們也認(rèn)為，TEG與常規(guī)凝血檢測的關(guān)系應(yīng)該在臨床上展開大量研究，希望隨著今后對TEG 研究的不斷深入，能夠得到更大范圍的推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賈佳，楊巧妮，趙子房，等.晚期妊娠合并重度子癇前期患者血栓彈力圖特點(diǎn)分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016， 45（12）：1105-1109.

[2] 楊倩，Lim V，董曉靜.血栓彈力圖在產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2015，15（70）：80-81.

[3] 許竹，黃璟. 血栓彈力圖在臨床中的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（8）：43-44.

[4] Forouzanfar MH，Alexander L，Anderson HR，et al. Global， regional， and national comparative risk assessment of 79 behavioural， environmental and occupational，and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries，1990 -2013：A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J]. The Lancet，2015，386（10010）：2287-2323.

[5] Girard T，M？觟rtl M，Schlembach D. New approaches to obstetric hemorrhage：The postpartum hemorrhage consensus algorithm[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2014，27（3）：267-274.

[6] Karlsson O，Sporrong T，Hillarp A，et al. Prospective longitudinal study of thromboelastography and standard hemostatic laboratory tests in healthy women during normal pregnancy[J]. Anesth Analg，2012，115（4）：890-898.

[7] Allard S，Green L，Hunt BJ. How we manage the haematological aspects of major obstetric haemorrhage[J]. Br J Haematol，2014，164（2）：177-188.

[8] Hill JS，Devenie G，Powell M. Point-of-care testing of coagulation and fibrinolytic status during postpartum haemorrhage：Developing a thrombelastographyR-guided transfusion algorithm[J]. Anaesth Intensive Care，2012， 40（6）：1007-1015.

[9] 袁芙蓉.血栓彈力圖在婦產(chǎn)科的應(yīng)用與發(fā)展[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（7）：79-81.

[10] 張新麗.產(chǎn)婦羊水栓塞后凝血功能的變化[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（26）：83-84.

[11] 肖菲，金曉東，魏永剛，等.血栓彈力圖在診斷DIC中的價(jià)值探討[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，39（3）：521-522.

[12] Martini WZ，Cortez DS，Dubick MA et al. Thrombelastography is better than PT，aPTT，and activated clotting time in detecting clinically relevant clotting abnormalities after hypothermia， hemorrhagic shock and resuscitation in pigs[J]. J Trauma，2008，65（3）：535-543.

[13] 夏夷.妊娠期急性脂肪肝發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（11）：1936-1938.

[14] Magoulas PL，El-Hattab AW. Systemic primary carnitine deficiency：An overview of clinical manifestations，diagnosis，and management[J]. Orphanet J Rare Dis，2012，7（1）：68.

[15] 費(fèi)曉萍，祝亞平，劉麗.子癇并HELLP綜合征患者12例臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療，2016，30（11）：1143-1144.

[16] 高濤，馬錦琪，宋琴英.18例HELLP綜合征病例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（13）：1815-1817.

[17] 毛亞靜，楊祖菁.血栓彈力圖在監(jiān)測重度子癇前期孕婦凝血功能障礙中的意義[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，33（12）：1612-1615.

[18] Wang W，Wang AM，Huang XQ，et al. Thromboelastography in women with pathological pregnancies： a preliminary study[J]. Chin Med Sci J，2014，29（1）：63-64.

[19] 翟宏，續(xù)薇.重度子癇前期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測和臨床意義[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（1）：117-118.

[20] 朱永亮，朱雯雯，周小玉. 血栓彈力圖在妊娠伴血小板減少癥產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中的應(yīng)用探討[J]. 臨床血液學(xué)雜志，2018，31（2）：96-98.

[21] Jacobsen AF，Skjeldestad FE，Sandset PM. Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium-a register-based case-control study[J]. Am J Obstet Gynecol，2008，198（2）：233.e1-233.e7.

[22] 羅將來，胡麗娜.凝血功能檢測在妊娠期糖尿病孕婦中的意義[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（9）：1210-1212.

[23] 龔波，俞菁，胡荷宇，等.正常孕婦和妊娠晚期糖尿病患者止血功能指標(biāo)的研究[J].血栓與止血學(xué)，2013，19（2）：57-60.

[24] 龔波，俞菁，胡荷宇，等.用血栓彈力圖分析儀檢測不同妊娠期孕婦的凝血功能[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2012，30（6）：475-476.

[25] Ohkuchi A，Hirashima C，Takahashi K，et al. Prediction and prevention of hypertensive disorders of pregnancy[J]. Hypertens Res，2017，40（1）：5-14.

[26] 喬磊，華紹芳.血栓彈力圖在高危妊娠中的研究進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2017，44（1）：60-63.

[27] 熊建，魯傳豪，陳實(shí)，等. 血栓彈力圖在急診科的應(yīng)用[J].臨床急診雜志，2018，19（1）：70-72.

[28] 胡貴鋒. 血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血檢查的相關(guān)性研究[D].第四軍醫(yī)大學(xué)，2017.

（收稿日期：2018-12-21）