劉洋 刁書騰 賈紅玉

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)醫(yī)院常見革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測(cè)，進(jìn)行抗菌藥物預(yù)警，從而為臨床合理使用抗菌藥物提供技術(shù)支持。 方法 從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取2011年1月～2012年12月期間消耗抗菌藥物種類、數(shù)量，利用Excel2000對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，從檢驗(yàn)科獲取期間的細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏資料，選取大腸埃希菌等臨床常見病原菌的分離株和耐藥資料，用WHONET軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 對(duì)排名前四的革蘭陰性菌耐藥率按30%～40%、40%～50%、50%～75%、>75%進(jìn)行抗菌藥物預(yù)警，并分析相關(guān)抗菌藥物使用頻度的變化。 結(jié)論 革蘭陰性菌的耐藥和抗菌藥物的使用是相關(guān)聯(lián)的，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)為依據(jù)，合理使用抗菌藥物，是防止革蘭陰性菌耐藥性的產(chǎn)生、減少醫(yī)院感染的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 革蘭陰性菌;耐藥;抗菌藥物;預(yù)警

[中圖分類號(hào)] R97 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）14-0099-03

[Abstract] Objective To provide anti-bacterial drug warning by monitoring the drug resistance of common Gram-negative bacteria in hospitals， so as to provide technical support for clinical rational use of anti-bacterial drugs. Methods The types and quantities of antibiotics consumed during the period from January 2011 to December 2012 were extracted from the hospital information system. Data summary analysis was performed using Excel2000. Bacteriological examinations and susceptibility data were obtained from the clinical laboratory during the period， and the isolates and drug resistance data of clinically common pathogens such as Escherichia coli were selected and statistically analyzed by WHONET software. Results Antibacterial drug warning was carried out against the top four Gram-negative bacteria resistance rates by 30%-40%， 40%-50%， 50%-75%， and >75%， and the changes in the frequency of use of related antibacterial drugs were analyzed. Conclusion The resistance of Gram-negative bacteria is related to the use of antibiotics. According to the results of drug susceptibility test， based on the monitoring of bacterial resistance， rational use of antibacterial drugs is the key to preventing the occurrence of drug resistance of Gram-negative bacteria and reducing nosocomial infection.

[Key words] Gram-negative bacteria;Drug resistance;Antibacterial drugs;Warning

目前，多重耐藥菌己經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大的困難，對(duì)患者甚至造成無(wú)抗菌藥物可用的嚴(yán)重局面。因?yàn)E用抗菌藥物，對(duì)耐藥的后果認(rèn)識(shí)不足，是耐藥菌大量出現(xiàn)和耐藥率居高不下的主要原因?？刂萍?xì)菌耐藥性已經(jīng)成為我們不可拖延的任務(wù)。本研究對(duì)某院2011～2012年主要革蘭陰性菌耐藥性與抗菌藥物使用頻度進(jìn)行了調(diào)查分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源與方法

收集醫(yī)院2011年1月～2012年12月期間臨床送檢標(biāo)本中分離的所有病原菌（剔除同一患者同一部位的重復(fù)菌株）。

1.2 病原菌鑒定和藥敏試驗(yàn)

參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版規(guī)定的方法[1]，對(duì)本院各種臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離，用VETEK-2COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行鑒定。采用MIC法，按照美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)推薦的藥物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，采用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。利用WHONET軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算耐藥率[2]。

1.3 抗菌藥物使用情況資料與方法

三甲醫(yī)院信息系統(tǒng)中藥庫(kù)管理程序調(diào)出2011年1月～2012年12月期間的抗菌藥物使用數(shù)量。通過(guò)抗菌藥物使用數(shù)量和相應(yīng)的使用強(qiáng)度，計(jì)算出使用頻度，進(jìn)行排序。從該院“藥庫(kù)管理系統(tǒng)”中導(dǎo)出原始數(shù)據(jù)，根據(jù)研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)相應(yīng)的Excel表格，在原始數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)。藥品的同一品種、同一劑型、不同規(guī)格、不同廠家其耗量折算成“克”后求和成為該藥品的耗量。藥品的同一品種、不同劑型分別計(jì)算其耗量。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）ATC/DDD Index2011推薦的限定日劑量，同時(shí)參考《新編藥物學(xué)》第16版及藥品說(shuō)明書，確定藥品的DDD值。以藥品的總消耗量除以相應(yīng)的限定日劑量得用藥頻度。同一藥品不同劑型分別計(jì)算用藥頻度后相加得該藥品用藥頻度。（用藥頻度DDDs=藥品消耗量/該藥品DDD）[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 2011～2012年檢出的排名前四的革蘭陰性菌所占檢出細(xì)菌的百分比

2011年全年檢出革蘭陰性菌株12 235株，2012年全年檢出革蘭陰性菌株13 562株。肺炎克雷伯菌由2011年排序第一降至2012年排序第四。肺炎克雷伯菌由2011年的14.00%降到3.87%，鮑曼不動(dòng)桿菌由9.00%下降到5.02%，下降幅度較大，而大腸埃希菌和銅綠假單胞菌變化幅度不大[5]。見表1。

2.2 排名前四的革蘭陰性菌的耐藥情況

大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌均在兩年內(nèi)排名前四。通過(guò)對(duì)病原菌鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析，常用抗菌藥物的耐藥率見表2。

2.3 抗菌藥物的DDDs排名

從醫(yī)院“藥庫(kù)管理系統(tǒng)”中導(dǎo)出2011～2012年常用抗菌藥物類包括：頭孢類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺、喹諾酮類、氨基糖苷類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)苷類、碳青霉烯類、林可酰胺類、糖肽類、磺胺類、四環(huán)系列。計(jì)算DDDs，以2011年為基準(zhǔn)，2012年排序發(fā)生改變[6]。

3 討論

院內(nèi)感染一般均伴隨有相應(yīng)的并發(fā)癥，所以對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行的臨床治療具有非常重要的意義。住院患者感染的病原菌類型及病原菌耐藥情況均具有一定的特點(diǎn)，為減少耐藥菌株，提高住院患者治療效果，應(yīng)在對(duì)疑似感染患者治療選用抗生素前，及時(shí)收集患者的穿刺液、傷口分泌物、痰和膿液等樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以明確患者感染病原菌類型，合理選擇抗菌藥物。加強(qiáng)病原學(xué)及病原菌耐藥方面的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解病原菌分布及耐藥趨勢(shì)，有助于臨床治療中合理選用抗菌藥物，對(duì)減少多重耐藥菌株的發(fā)生和控制院內(nèi)感染具有重要意義[7]。

在醫(yī)院革蘭陰性菌耐藥性中，2011和2012年排名前四位的革蘭陰性菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。妥布霉素、阿米卡星、美羅培南對(duì)這四種細(xì)菌的敏感性均高。氨曲南、頭孢曲松、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢呋辛鈉、頭孢吡肟、頭孢唑林、左氧氟沙星對(duì)大腸埃希菌的耐藥率在0.50～0.75之間，提醒醫(yī)生參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。氨芐西林對(duì)大腸桿菌的耐藥率大于0.75，因此應(yīng)暫停對(duì)大腸埃希菌引起的感染性疾病的臨床應(yīng)用。環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟對(duì)鮑曼不動(dòng)的耐藥率在0.4～0.5之間，提醒醫(yī)生慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。氨曲南、氨芐西林對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率在0.5～0.75之間，參照藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果用藥。頭孢呋辛鈉對(duì)鮑曼不動(dòng)的耐藥率大于0.75，因此應(yīng)暫停對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染性疾病的臨床應(yīng)用。氨曲南、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛鈉、頭孢吡肟、頭孢唑林對(duì)肺炎克雷伯菌的耐藥率在0.3～0.4之間，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用給予預(yù)警。氨芐西林對(duì)肺炎克雷伯菌的耐藥率大于0.75，因此應(yīng)暫停對(duì)肺炎克雷伯菌引起感染性疾病的臨床應(yīng)用。頭孢呋辛鈉、頭孢唑林對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率大于0.75，因此應(yīng)暫停對(duì)銅綠假單胞菌引起感染性疾病的臨床應(yīng)用[8-11]。

頭孢類的使用仍第一位，單環(huán)β-內(nèi)酰胺下降幅度大，是由于我院實(shí)行了抗菌藥物分級(jí)管理的辦法。氨曲南作為特殊使用級(jí)別的抗菌藥物需要進(jìn)行抗菌藥物專家的審批。喹諾酮類由第3名下降到第7名，是由于我院限制了氟喹諾酮類藥物的使用，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療需參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用該類藥物[12-13]。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。氨曲南、左氧氟沙星2012年使用頻次比2011年降低顯著，說(shuō)明醫(yī)生使用傾向性小;其2012年比2011年的耐藥率也有所降低，說(shuō)明對(duì)氨曲南和左氧氟沙星的管理，對(duì)細(xì)菌耐藥性有一定的作用。

本研究分析了抗菌藥物在三甲醫(yī)院使用量和常見革蘭陰性菌耐藥現(xiàn)狀，重點(diǎn)分析了抗菌藥物的預(yù)警。通過(guò)對(duì)2011、2012年兩年的某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院細(xì)菌耐藥與抗菌藥物臨床應(yīng)用的預(yù)警，說(shuō)明革蘭陰性菌的耐藥和抗菌藥物的使用是相關(guān)聯(lián)的，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)為依據(jù)，合理使用抗菌藥物，是防止革蘭陰性菌耐藥性的產(chǎn)生、減少醫(yī)院感染的關(guān)鍵[14]。努力提高評(píng)估細(xì)菌耐藥性的能力，動(dòng)態(tài)掌握國(guó)際、國(guó)內(nèi)、所在地區(qū)、所在醫(yī)院以至于所在治療區(qū)的細(xì)菌耐藥的流行病學(xué)，并結(jié)合個(gè)體患者耐藥風(fēng)險(xiǎn)的分層做出個(gè)體化選擇，為患者選擇最佳的抗菌藥物治療方案[15]。

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（收稿日期：2018-12-21）