王聰潔 楊麗麗 李朝陽

[摘要] 目的 探討自體NK細(xì)胞聯(lián)合化療、靶向治療對晚期結(jié)腸癌患者的綜合治療療效。 方法 收集2015年6月～2017年10月本院Ⅳ期結(jié)腸癌患者37例，治療方案經(jīng)患者知情同意，共分為兩組，單克隆靶向藥聯(lián)合化療藥物和體外培養(yǎng)NK細(xì)胞（A組）17例，化療聯(lián)合單克隆靶向藥物治療20例（B組），均經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)腸腺癌。統(tǒng)計(jì)患者治療療效，分析治療前后PS評分、粒/淋（Neutrophil to Lymphocyte Ratio，NLR）比值、NK細(xì)胞水平改變，觀察不良反應(yīng)發(fā)生率，兩組患者經(jīng)過3～12個月的隨訪，參照實(shí)體瘤評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版評估患者疾病控制率（Disease control rates，DCR）、中位疾病進(jìn)展時(shí)間（Time To Progress，TTP）。 結(jié)果 A組NK細(xì)胞數(shù)量及活性較B組明顯上升，粒/淋比值水平顯著下降（P=0.002）;A組控制率（DCR）較B組改善明顯（P=0.018）;功能狀態(tài)評分（PS評分）兩組均有改善，A組較B組改善明顯（P=0.024），疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）顯著延長（P=0.003）;輸注過程中不良反應(yīng)發(fā)熱不適組間無明顯差異性，A組3、4級骨髓抑制發(fā)生率較B組有顯著改善（P=0.04）。 結(jié)論 化療、單克隆靶向藥物聯(lián)合NK細(xì)胞治療能夠提高藥物抗腫瘤殺傷性，改善結(jié)腸癌患者基礎(chǔ)免疫狀態(tài)，降低化療及靶向藥物毒副反應(yīng)，一定程度上提高帶瘤生存質(zhì)量，延長生存期。

[關(guān)鍵詞] NK細(xì)胞;結(jié)腸癌;綜合治療;單克隆靶向藥物

[中圖分類號] R735.35 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）14-0072-05

[Abstract] Objective To investigate the comprehensive treatment effect of autologous NK cells combined with chemotherapy and targeted therapy on patients with advanced colon cancer. Methods A total of 37 patients with stage Ⅳ colon cancer treated in our hospital from June 2015 to October 2017 were enrolled. The treatment plan was informed and consented by the patients. The patients were divided into two groups， including 17 cases of monoclonal antibody-targeted drugs combined with chemotherapy drugs and in vitro cultured NK cells（group A）， and 20 cases of chemotherapy combined with monoclonal targeted drug therapy（group B）， with all confirmed with colon adenocarcinoma by pathology. The therapeutic effects of the patients were analyzed. The PS score， the Neutrophil to Lymphocyte Ratio（NLR） and the level of NK cells before and after treatment were analyzed. The incidence of adverse reactions was observed. The three groups were followed up for 3-12 months. The patient's disease control rate（DDR） and time to progress（TTP） were evaluated ? referring to solid tumor evaluation criteria version 1.1. Results The number and activity of NK cells in group A were significantly higher than those in group B， and the ratio of granules in group A was significantly decreased（P=0.002）. In the aspect of therapeutic effect， the disease control rate（DCR） of group A was significantly improved compared with that of group B（P=0.018）; functional status scores（PS scores） improved in both groups， and the scores of group A improved significantly compared with that of group B（P=0.024）， and disease progression time（TTP） was significantly prolonged（P=0.003）. There was no significant difference in adverse reactions during infusion between two groups. The incidence of grade 3， 4 myelosuppression was significantly improved in group A compared with that of group B（P=0.04）. Conclusion Chemotherapy， monoclonal targeted drugs combined with NK cell therapy can improve the anti-tumor killing effect of drugs， improve the basic immune status of colon cancer patients， reduce the side effects of chemotherapy and targeted drugs， and improve the quality of life of tumors and prolong survival.

[Key words] NK cells; Colon cancer; Comprehensive treatment; Monoclonal targeted drugs

近年來，中國結(jié)腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類身體健康[1]。目前結(jié)腸癌的治療從過去單純的手術(shù)、放療、化療，逐漸發(fā)展到單克隆靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、過繼細(xì)胞免疫治療，以及幾種模式聯(lián)合治療在內(nèi)的多種治療途徑。特別是自2013年癌癥免疫療法被《Science》雜志評為最重要的醫(yī)學(xué)科學(xué)突破，NK細(xì)胞過繼細(xì)胞免疫治療處在快速發(fā)展階段，被廣泛用于腫瘤的治療研究和開發(fā)利用。

NK細(xì)胞作為免疫防御系統(tǒng)的第一道防線，通過表達(dá)CD56、NKP46等能在非主要組織相容性復(fù)合體（MHC）中裂解腫瘤細(xì)胞和病毒感染細(xì)胞，且無需預(yù)先致敏[2]，進(jìn)而發(fā)揮免疫防御功能，解決實(shí)體腫瘤細(xì)胞缺少理想靶點(diǎn)這一問題。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)NK細(xì)胞數(shù)量與患者生存期密切相關(guān)，而大部分腫瘤患者存在腫瘤的消耗和營養(yǎng)的下降，體內(nèi)NK細(xì)胞數(shù)量明顯減少[3，4]。研究顯示體外活化擴(kuò)增的NK細(xì)胞具有更好的抗腫瘤治療效果，提高腫瘤的殺傷率，且不會引起移植物抗宿主反應(yīng)（GVHD）[5]。靶向藥物發(fā)展日新月異，因其特異性高、副作用小，有著“個體化”治療的美譽(yù)，受到臨床醫(yī)生的親睞和腫瘤患者的歡迎。NK細(xì)胞免疫治療是單克隆抗體通過ADCC活化介導(dǎo)特異性抗腫瘤的最主要的效應(yīng)細(xì)胞，主要通過NK細(xì)胞表面表達(dá)Fcγ受體（CD16），能夠識別腫瘤細(xì)胞表面的IgG1 和IgG3單克隆抗體 Fc段，介導(dǎo)NK 細(xì)胞識別被抗體包被的靶細(xì)胞，啟動抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，進(jìn)而殺傷靶細(xì)胞。目前NK細(xì)胞在國內(nèi)外的臨床研究應(yīng)用分布較為廣泛，然大多數(shù)是對于NK免疫活性或機(jī)制的基礎(chǔ)研究，真正進(jìn)行臨床運(yùn)用的極少，本研究具有較高的創(chuàng)新性和前瞻性。

1 資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2015年6月～2017年10月本院Ⅳ期結(jié)腸癌患者治療數(shù)據(jù)，共收集入組患者37例，分為兩組，NK細(xì)胞聯(lián)合單克隆靶向藥物、化療（A組）17例;化療聯(lián)合靶向藥物組（B組）20例。全部患者均按報(bào)批的衛(wèi)計(jì)委三類新技術(shù)實(shí)施方案進(jìn)行（患者均經(jīng)充分知情同意），診斷分期根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）結(jié)腸癌指南（2017年版）[6]，均經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)腸腺癌。A組平均年齡（55.00±6.26）歲，男11例，女6例，B組平均年齡（59.34±7.37）歲，男12例，女8例，兩組在年齡、性別等一般資料上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。統(tǒng)計(jì)患者治療前后PS評分、粒/淋（Neutrophil to Lymphocyte Ratio，NLR）比值、NK細(xì)胞水平改變，觀察治療中出現(xiàn)的發(fā)熱不適反應(yīng)及治療后的骨髓抑制情況，兩組患者經(jīng)過3～12個月的隨訪，參照實(shí)體瘤評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版[7]評估患者有效率（Response Rate，RR）、疾病控制率（Disease control rates，DCR）、中位疾病進(jìn)展時(shí)間（Time To Progress TTP）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[8，9]：（1）免疫組化證實(shí)腫瘤EGFR陽性或弱陽性的腫瘤患者，Kras基因均為野生型[10];（2）接受常規(guī)一線化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā);（3）各組年齡、性別、腫瘤分期相當(dāng)進(jìn)行入選;（4）經(jīng)倫理委員會通過及患者充分知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[8，9]：（1）一般情況差、年老體弱、PS大于3分，無法耐受者;（2）骨髓功能差、嚴(yán)重貧血和白細(xì)胞和血小板降低;（3）嚴(yán)重肝腎功能異常;心血管、肺功能障礙者;（4）做過大面積放療、高齡、嚴(yán)重感染、腎上腺功能不全等;（5）缺乏適當(dāng)?shù)闹С衷O(shè)施，不能充分合作的患者;（6）嚴(yán)重過敏體質(zhì)者;自身免疫病患者;（7）正在使用免疫抑制劑或器官移植;（8）頑固的或持續(xù)癲癇患者;孕婦與哺乳期婦女;（9）多臟器功能衰竭期。

1.3 治療方案

A組EGFR單克隆抗體靶向藥物“西妥昔單抗注射液”起始劑量400 mg/m2，隨后1周250 mg/m2生理鹽水稀釋（按使用說明書）后靜滴，續(xù)以靜滴制備好的NK細(xì)胞，治療前使用異丙嗪等輔助藥;化療方案為FOLFOX6方案：奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶：5-氟尿嘧啶化療周期第1天靜滴（400 mg/m2），之后化療泵持續(xù)靜脈滴入（46 h）;奧沙利鉑：化療周期第1天100 mg/m2，3 h內(nèi)完成，亞葉酸鈣：化療周期第1天靜脈滴注（400 mg/m2）。B組在EGFR單克隆抗體靶向藥物“西妥昔單抗注射液”給藥后，按FOLFOX6方案進(jìn)行化療。注：（1）NK細(xì)胞培養(yǎng)嚴(yán)格遵照“NK細(xì)胞制備操作規(guī)程”和遵守“質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”;（2）根據(jù)患者體表面積，計(jì)算靶向藥及化療藥物總使用劑量;（3）A組NK細(xì)胞D1-3及靶向藥物D1-3（西妥昔單抗注射液1個療程劑量分3次加入NK細(xì)胞懸液中）第1天開始輸注，靶向藥物同NK細(xì)胞分3 d靜滴輸入;（4）治療前測量患者生命體征，使用異丙嗪減輕和預(yù)防過敏反應(yīng);（5）治療過程中使用心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測。

注：奧沙利鉑：化學(xué)名（1R，2R）-（1，2環(huán)已烷-二胺-N，N）[（乙二酸（2-）-O，O]絡(luò)鉑，生產(chǎn)廠家江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字50 mg H20000337， 100 mg H20040817，規(guī)格50 mg，100mg。5-氟尿嘧啶：化學(xué)名5-氟-2，4（1H，3H）-嘧啶二酮，生產(chǎn)廠家天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020959，規(guī)格0.25 g/10 mL。亞葉酸鈣：化學(xué)名N-[4-[（2-氨基-5-甲?；?4-氧代-1，6，7，8-四氫-6-蝶啶基）甲基]氨基]苯甲?；?L-谷氨酸鈣鹽，生產(chǎn)廠家江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字0.1 g H32022391，規(guī)格0.1 g。西妥昔單抗注射液：生產(chǎn)廠家德國默克公司，注冊證號S2005 0095，規(guī)格100 mg/50 mL。

1.4 NK細(xì)胞的制備

1.4.1 實(shí)驗(yàn)材料 ?淋巴細(xì)胞分離液：比重1.077。ksNK試劑盒：試劑A液、工程細(xì)胞A、工程細(xì)胞B。 ksNK專用培養(yǎng)基（PNS-0300）。T25培養(yǎng)瓶，T75培養(yǎng)瓶，超凈工作臺，離心機(jī)，倒置顯微鏡，血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀，CO2培養(yǎng)箱，抗CD16-PE抗體，抗CD56-PE抗體，抗CD3-FITC抗體，生理鹽水。

1.4.2 NK細(xì)胞的分離、擴(kuò)增和活化 ?準(zhǔn)備工作：打開超凈工作臺的紫外燈，照射30 min。細(xì)胞分離及培養(yǎng)：肝素抗凝的60 mL外周血作為生產(chǎn)標(biāo)本準(zhǔn)備。通過淋巴細(xì)胞分離液分離出單個核細(xì)胞（PBMC），預(yù)計(jì)獲得（4～9）×107個細(xì)胞即可。對單個核細(xì)胞進(jìn)行洗滌、重懸，計(jì)數(shù)后每（3.5～4.5）×107個細(xì)胞用20 mL NK專用培養(yǎng)基（含IL-2因子100 U/mL）重懸并加入1支工程細(xì)胞A，添加1 mL自體血清，轉(zhuǎn)移至1個75 cm2培養(yǎng)瓶，當(dāng)每份細(xì)胞體積達(dá)到80～120 mL時(shí)，加入1支工程細(xì)胞B并等體積補(bǔ)液，于37°C、5% CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)（每人份宜接1～2個75 cm2培養(yǎng)瓶）。根據(jù)細(xì)胞懸液狀態(tài)添加培養(yǎng)液，第7～9天再次刺激，培養(yǎng)液體積大于200 mL或細(xì)胞量大于2×108時(shí)，轉(zhuǎn)移至培養(yǎng)袋培養(yǎng)，第8～14天補(bǔ)液：觀察或計(jì)數(shù)，根據(jù)顏色變化或細(xì)胞濃度添加培養(yǎng)液，使得細(xì)胞濃度在（2～3）×106 Cell/mL。第15～17天收集：細(xì)胞增殖達(dá)到對數(shù)期，收集細(xì)胞進(jìn)行回輸。細(xì)胞收集，每次收集細(xì)胞，按照細(xì)胞回輸量，可將培養(yǎng)袋中的細(xì)胞轉(zhuǎn)入50 mL離心管中。1200 rpm，離心10 min，棄上清，加150 mL生理鹽水，添加2%白蛋白，并用1支50 mL注射器轉(zhuǎn)入250 mL轉(zhuǎn)移袋中。用熱合機(jī)封口，封3道，貼標(biāo)簽，備用。

1.4.3 NK細(xì)胞鑒定 ?待細(xì)胞培養(yǎng)至一定數(shù)量時(shí)[（2～3）×106/L]，用PBS或0.9%氯化鈉重懸，調(diào)整細(xì)胞濃度至1×106/mL，用FITC標(biāo)記的抗CD3抗體，PE標(biāo)記的抗CD56、CD16抗體在4℃條件下孵育30 min，生理鹽水洗滌兩次（5 min/次），重懸至1 mL，立即用流式細(xì)胞儀檢測，檢測結(jié)果細(xì)胞CD16+、CD56+水平。

1.5 PS評分標(biāo)準(zhǔn)

評分標(biāo)準(zhǔn)[11]：0分：與起病前無任何差異，活動能力完全正常;1分：能從事輕體力活動，可下地自由走動;2分：能下地自由走動，做到生活自理，但已喪失工作能力，日間下地活動時(shí)間不小于50%;3分：生活僅能部分自理，日間臥床或坐輪椅時(shí)間超過50%;4分：臥床不起，生活不能自理;5分：死亡。

1.6 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

入組患者治療前28 d完善所有目標(biāo)內(nèi)評估，明確目標(biāo)內(nèi)病灶，排除隱性病灶，檢測手段包括PET-CT、增強(qiáng)CT、X線、B超等。病灶直徑測量采用增強(qiáng)CT評估。評估標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)體瘤RICIST 1.1版[7]：（1）完全緩解（CR）：對于本研究評價(jià)要求完成所有目標(biāo)病灶（包括術(shù)后病灶原位復(fù)發(fā)灶、肝轉(zhuǎn)移病灶、肺轉(zhuǎn)移病灶等）評價(jià)，所有目標(biāo)病灶縮小至正常大小（短軸<1 cm）;除結(jié)節(jié)性疾病外，所有目標(biāo)病灶完全消失。（2）部分緩解（PR）：所有可測量目標(biāo)病灶的直徑總和低于基線≥30%。目標(biāo)結(jié)節(jié)總和使用短徑，其他目標(biāo)病灶的總和使用最長直徑。（3）疾病進(jìn)展（PD）：所有測量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對增加至少20%（如果基線測量值最小就以基線值為參照）;且所有直徑和的絕對值增加至少5 mm;出現(xiàn)一個或多個新發(fā)病灶即視為進(jìn)展。（4）疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶減少或增大程度介于PR和PD之間，以直徑之和的最小值作為參考。（5）排除不確定性因素。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)（M）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，用Fisher檢驗(yàn);單因素生存分析采用Kaplan-Meier分析，用Log-rank顯著性檢驗(yàn);P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后粒/淋比值比較

A組治療前后粒/淋比值明顯改善，有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;A組較B組粒/淋比值水平顯著下降，有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.7，P=0.002）（表1）。

2.2兩組治療前后患者體內(nèi)NK細(xì)胞水平比較

A組NK細(xì)胞數(shù)量得到明顯提升，有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），B組NK細(xì)胞數(shù)量無明顯變化;A組較B組NK細(xì)胞變化有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.2，P<0.01）（表2）。

2.3兩組治療前后PS評分比較

A組、B組患者功能狀態(tài)評分均有不同程度改善，A組較B組改善程度明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.5，P=0.024）（表3）。

2.4 兩組療效評價(jià)

使用RICIST 1.1版實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，A組治療療效較B組控制率（DCR）改善明顯;兩組經(jīng)過3～12個月的隨訪時(shí)間，A組中位TTP 7.3個月，B組中位TTP 4.8個月，兩組組間疾病進(jìn)展時(shí)間有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.884，P=0.003<0.01），A組療效明顯優(yōu)于B組（表4，封三圖3、4）。

2.5 不良反應(yīng)

A組治療過程中發(fā)熱不適較B組無明顯差異性，骨髓抑制情況（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板）3、4級骨髓抑制率A組較B組有顯著改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）（表5）。

3討論

結(jié)腸癌早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，80%～90%面臨不可切除的肝轉(zhuǎn)移和嚴(yán)峻的預(yù)后，5年生存率低于12%。NK細(xì)胞數(shù)目及CD16+、CD56+的高低對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程有一定的警示作用，長期低水平NK細(xì)胞人群的腫瘤發(fā)生率明顯升高，NK細(xì)胞殺傷活性會明顯下降;而NK細(xì)胞水平的升高提示良好的預(yù)后[12]。

有研究[13]報(bào)道10例急性粒細(xì)胞白血病兒童（0.2～21歲）輸注外源性NK細(xì)胞，同時(shí)聯(lián)合環(huán)磷酰胺和氟達(dá)拉濱的治療，輸注后進(jìn)行6次IL-2（100萬U/m2）的催化，體內(nèi)NK細(xì)胞數(shù)量明顯上升，約14 d達(dá)到高峰?；颊唢@示了較好的安全性和適應(yīng)性，癥狀較同類化療改善明顯。Miller 等[8]進(jìn)行30例患者的臨床試驗(yàn)，包括10例轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，1例霍奇金淋巴瘤和19例急性粒細(xì)胞白血病，在進(jìn)行環(huán)磷酰胺和氟達(dá)拉濱化療后，分組分別輸1×105，1×106，1×107和2×107 cell/kg，維持2周時(shí)間的IL-2 1.75×106 IU/m2促進(jìn)NK細(xì)胞的增殖和活性，除個別患者近期出現(xiàn)了惡心、嘔吐、失眠等癥狀，總體不良反應(yīng)較輕，患者抗腫瘤免疫力較前明顯提高。國內(nèi)楊孟寅等[14]報(bào)道1例腦膠質(zhì)瘤的患者接受共5次人血回輸NK細(xì)胞（1.5～1.9×109個）的臨床治療，隨訪26個月，患者影像學(xué)表現(xiàn)為CR，顯示了較好的臨床效果;顧霞[9]團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了20例Ⅲ～Ⅳ期晚期非小細(xì)胞肺癌NK細(xì)胞輸注的臨床研究，患者功能狀態(tài)評分及基礎(chǔ)免疫功能得到顯著改善。目前國內(nèi)外實(shí)驗(yàn)室研究報(bào)道較多，NK細(xì)胞臨床應(yīng)用研究處在起步階段，對于結(jié)腸癌等實(shí)體腫瘤臨床應(yīng)用較少，本研究具有較高的前瞻性。

本研究共納入37例Ⅳ期結(jié)腸癌患者，分析NK細(xì)胞聯(lián)合化療、靶向治療17例（A組）、化療聯(lián)合靶向治療20例（B組）兩種模式下治療療效，觀察發(fā)現(xiàn)A組經(jīng)NK細(xì)胞輸注后，NLR明顯降低，較B組明顯改善（P<0.01）。研究表明化療前后NLR水平高低可以作為消化道腫瘤潛在預(yù)后指標(biāo)，高NLR往往預(yù)后不佳，與腫瘤進(jìn)展密切相關(guān)[15]。治療前后比值的變化在一定程度上反映患者體內(nèi)的炎性活動程度，對于病情的進(jìn)展和預(yù)后具有重要影響[16]，這一指標(biāo)亦被作為PD1/PDL1免疫治療療效的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過NK細(xì)胞輸注后，A組患者NK細(xì)胞數(shù)量得到明顯提高，NK細(xì)胞聯(lián)合治療模式下患者功能狀態(tài)評分（PS）存在明顯改善，A組PS評分較B組改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。一方面藥物對腫瘤細(xì)胞的遏制和殺傷作用，同時(shí)合并有NK細(xì)胞的聯(lián)合殺傷效應(yīng);另一方面NK細(xì)胞帶來基礎(chǔ)免疫功能的提高。研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的化療藥物引起細(xì)胞凋亡，誘發(fā)DNA損傷和癌細(xì)胞死亡的同時(shí)，化療也能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞對免疫效應(yīng)器的增敏起重要作用，可以調(diào)節(jié)NK細(xì)胞活化或抑制配體在癌細(xì)胞上的表達(dá)，從而影響NK細(xì)胞對其的識別和清除[18，19];西妥昔單抗靶向藥物一方面通過參與級聯(lián)信號通路介導(dǎo)腫瘤生長耐藥、轉(zhuǎn)移、血管生成和凋亡，一方面能夠刺激NK細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子（如IFN-Y、IL-2），增強(qiáng)殺傷活性，同時(shí)可以促進(jìn)NK細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞接觸，直接殺傷腫瘤細(xì)胞[20];體外研究也證實(shí)NK細(xì)胞聯(lián)合西妥昔單抗能夠顯著增加NK細(xì)胞殺傷活性[21]。

在結(jié)腸癌患者臨床療效方面，A組DCR控制率顯著提高，疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）得到改善，組間中位進(jìn)展時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），生存函數(shù)曲線圖發(fā)現(xiàn)A組明顯優(yōu)于B組，聯(lián)合治療模式獲益更大。安全性方面，發(fā)熱不適組間沒有顯著差異，3～4級骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)方面A組較B組有顯著降低（P<0.05），很大程度上改善化療的副反應(yīng)，證實(shí)NK細(xì)胞聯(lián)合治療的綜合模式下帶來了顯著的生存獲益，與前面的研究發(fā)現(xiàn)具有一致性[7，13，14]。

不足之處和難點(diǎn)：①NK細(xì)胞體外分離和培養(yǎng)存在困難，成本較高，分離純度受到影響;②NK細(xì)胞培養(yǎng)周期長，影響因素大，化療周期受到NK細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)間限制，治療存在延遲性;③NK細(xì)胞在體內(nèi)生存時(shí)間較短，維持周期短，需要定期連續(xù)的輸注，患者定期采血分離培養(yǎng)，依從性較差;④NK細(xì)胞治療過程中進(jìn)入實(shí)體瘤困難，往往在血液循環(huán)過程中被消耗，腫瘤微環(huán)境中細(xì)胞數(shù)量受到影響。

下一步方向：①尋找可替代的NK細(xì)胞系，解決NK細(xì)胞培養(yǎng)困難、周期長等問題，研究發(fā)現(xiàn) NK92、NKL、NKG、KHYG-1細(xì)胞系有較強(qiáng)的抗腫瘤活性，適用于 NK 細(xì)胞所介導(dǎo)的腫瘤免疫治療，目前NK92 是唯一進(jìn)入臨床試驗(yàn)段的細(xì)胞系[22];②研制能夠穩(wěn)定表達(dá)相關(guān)因子的NK細(xì)胞系，使NK細(xì)胞能夠自分泌或旁分泌細(xì)胞因子（如IL-2、IL-12等）作用于NK細(xì)胞自身，使其持續(xù)擴(kuò)增和活化[23]。

展望：近年來，嵌合型抗原受體的NK細(xì)胞（CarNK細(xì)胞）的研發(fā)[24-26]快速發(fā)展，彌補(bǔ)了NK92細(xì)胞缺乏CD16表面抗原不能啟動ADCC效應(yīng)的應(yīng)用，拓寬NK細(xì)胞的替代治療，促進(jìn)NK92細(xì)胞株聯(lián)合單克隆靶向藥物的臨床運(yùn)用。2018年6月中科大生命科學(xué)與醫(yī)學(xué)部肖衛(wèi)華教授團(tuán)隊(duì)啟動NK細(xì)胞制劑治療多線治療失敗惡性腫瘤的臨床研究;2018年10月美國將NK細(xì)胞納入癌癥免疫治療試驗(yàn)，進(jìn)一步推動了NK細(xì)胞的發(fā)展，NK細(xì)胞過繼細(xì)胞免疫治療在未來有望與PD1/PDL1等免疫治療比肩。

綜上所述，NK細(xì)胞聯(lián)合化療、靶向治療模式能夠明顯改善晚期結(jié)腸癌患者生存質(zhì)量，延緩腫瘤進(jìn)展，延長生存期，帶來生存質(zhì)量的獲益，其安全性值得肯定，一定程度上緩解了化療帶來的副作用。本研究為今后生物綜合治療模式提供了指導(dǎo)性經(jīng)驗(yàn)和新的研究方向。NK細(xì)胞免疫治療仍具有眾多的開發(fā)空間，需要深入研究。

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（收稿日期：2019-03-15）