袁媛，侯芳，謝秀華，董正惠

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，烏魯木齊8300000

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率較高，居消化系統(tǒng)腫瘤首位[1]。胃癌具有預后差、侵襲度強及病變程度高等特點[2]。已有研究表明，中國每年約有1/4的惡性腫瘤患者因胃癌死亡。近年來，胃癌的發(fā)病率不斷升高，老年胃癌患者的占比也不斷升高[3]。目前，胃癌根治術是臨床治療胃癌的最有效方法，也是臨床首選的治療手段。老年胃癌患者的生理功能衰退，機體應激能力降低，手術后會受多種因素的影響，如創(chuàng)傷、麻醉等，術后恢復速度較慢，且并發(fā)癥發(fā)生概率高于其他人群，嚴重影響了老年胃癌患者的生活質量和生命安全[4-5]。已有研究證明，胃癌根治術后患者發(fā)生消化功能異常的概率較高，嚴重影響了手術效果及胃腸功能恢復[6]。因此，針對老年胃癌患者，必要的術后康復措施非常重要。加速康復外科是目前臨床正在推廣的一種護理方案，該方案是為了減少患者的手術應激反應，減輕患者的心理負擔及降低術后并發(fā)癥等而采取的一系列護理措施[7]。本研究采用兩種術后康復方案對老年胃癌根治術后患者進行干預，探討加速康復理念干預對老年胃癌根治術后患者胃腸功能恢復及預后影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的行胃癌根治術治療的老年胃癌患者。納入標準：①經(jīng)胃鏡檢查、組織病理學活檢確診為胃癌；②腫瘤大小、部位、分期均明確，接受了胃癌D2根治術；③術前檢查心肺功能正常；④無腹部手術史；⑤無其他惡性腫瘤、腸梗阻、肝腎功能不全。排除標準：①胃癌Ⅳ期；②嚴重營養(yǎng)不良；③有嚴重認知功能障礙或精神異常；④有嚴重心肺肝腎等疾病；⑤有遠處轉移。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入老年胃癌患者85例，其中男54例，女31例；年齡60～78歲，平均年齡（68.2±3.8）歲；文化程度：小學32例，初中29例，高中及以上24例。根據(jù)干預方式的不同將患者分為觀察組（n=43）和對照組（n=42），觀察組患者采用加速康復理念干預，對照組患者采用常規(guī)干預。兩組患者的性別、年齡、病變部位、飲酒史、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 干預方法

對照組患者采用常規(guī)干預，具體干預內容：術前對患者進行常規(guī)宣教，詳細告知患者手術流程及術前注意事項，如術前3天以流食為主；術前1天行腸道準備，術前1天晚上及手術當天早晨分別灌腸1次；術前12 h禁食；術前4 h禁水；術前常規(guī)放置胃管；手術采用全身麻醉的方式進行，并在常溫狀態(tài)下進行手術和輸注液體；術中置入引流管，給予常規(guī)抗生素治療；術后留置導尿管3天以上；術后飲食指導；術后1天隨患者意愿下床活動；術后待肛門排氣前進行營養(yǎng)支持；術后待肛門排氣后可流質飲食；排氣后12 h左右可正常飲食；術后密切觀察患者的身體情況，預防并發(fā)癥發(fā)生。

觀察組患者采用加速康復理念干預，具體干預內容：①術前干預，健康宣教，健康宣教是加速康復理念的重要組成部分之一，術前與患者及其家屬進行交流、溝通，了解患者的情緒變化；對患者進行針對性的疾病相關解釋、個性化疏導，為患者介紹手術室儀器、環(huán)境，講解麻醉配合和手術體位知識，緩解患者對手術環(huán)境的緊張、恐懼情緒；禁食禁水，患者術前3天以流質飲食為主，術前12 h禁食，術前4 h禁水，術前2 h靜脈滴注10%葡萄糖鹽水和生理鹽水各500 ml，緩解患者術前可能出現(xiàn)的緊張、口渴、饑餓情況，減輕患者心理、生理應激反應；腸道準備，術前不進行機械灌腸，改變傳統(tǒng)腸道準備理念，不做腸道準備。②術中干預，手術期間限制液體輸入量，進行保溫維護，嚴格控制手術室內溫度、濕度，溫度控制在24℃左右，濕度控制在55%左右，加溫腹腔沖洗液，保持沖洗液溫度在40℃左右，使用保暖床墊、加熱輸液裝置，預防患者術中可能出現(xiàn)的低溫現(xiàn)象，減少其術中出血量。③術后干預，術后嚴格按照6～8 ml/（kg·h）控制液體攝入量，控制鈉鹽輸入；根據(jù)患者病情，為患者制訂個性化的活動量表，指導患者術后6 h進行肢體活動，鼓勵其術后1天下床活動，增加患者下床活動的時間，促進患者盡快康復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，如有需要可由護士或家屬進行協(xié)助；飲食指導，術后待肛門排氣后少量飲水，術后2天根據(jù)患者的情況適量流質飲食，術后3天正常進食飲水，盡早恢復飲食；導管護理，術后1天拔出導尿管，術后2天如患者24 h胃液小于500 ml，則拔出胃管，不常規(guī)留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術后腸胃功能恢復情況（包括肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、腹脹改善時間、胃管拔出時間）及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對兩組患者干預前后的焦慮、抑郁情況及生活質量進行比較。

采用焦慮自評表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評表（self-rating depression scale，SDS）[8]對兩組患者干預前后的焦慮、抑郁情況進行評價，評分以50分為界限，評分越高表示患者的焦慮、抑郁情況越嚴重。采用SF-36簡明健康狀況調查量表[9]對兩組患者干預前后的生活質量進行評價，該量表主要包括生理機能、心理健康、生理職

能功能、情感職能、軀體疼痛、精力、社會功能、總體健康8個維度，量表總分為100分，評分越高表示患者的生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腸胃功能恢復相關指標的比較

觀察組患者的肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、腹脹改善時間、胃管拔出時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者腸胃功能恢復相關指標的比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%（3/43），低于對照組的23.81%（10/42），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.647，P=0.031）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.3 干預前后焦慮、抑郁情況的比較

干預前，兩組患者的焦慮、抑郁評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的焦慮、抑郁評分均較本組干預前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組患者的焦慮、抑郁評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者干預前后焦慮、抑郁評分的比較（±s）

表4 兩組患者干預前后焦慮、抑郁評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與干預后對照組比較，P＜0.01

指標焦慮抑郁時間干預前干預后干預前干預后觀察組（n=43）59.5±5.7 48.1±5.6a b 62.4±6.3 50.1±6.2a b對照組（n=42）60.4±6.5 55.6±5.8a 62.8±6.1 55.2±6.5a

2.4 干預前后生活質量的比較

干預前，兩組患者的各生活質量評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的各生活質量評分均較本組干預前增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組患者的各生活質量評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者干預前后生活質量評分的比較（±s）

表5 兩組患者干預前后生活質量評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與干預后對照組比較，P＜0.01

指標生理機能心理健康生理職能情感職能軀體疼痛精力社會功能總體健康時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組（n=43）43.1±5.3 56.3±5.8a b 45.2±4.6 62.5±7.8a b 57.3±6.1 66.7±6.5a b 51.5±6.6 70.6±7.1a b 42.6±5.0 68.3±6.4a b 52.8±5.1 65.9±6.7a b 59.2±5.6 67.6±5.5a b 49.7±4.8 66.4±7.9a b對照組（n=42）44.0±5.5 49.7±6.1a 45.7±4.1 57.7±7.9a 57.0±6.6 60.8±5.8a 50.9±6.8 64.8±7.1a 43.0±4.9 60.6±5.2a 52.2±5.2 60.8±6.3a 58.3±4.9 61.3±6.0a 50.2±4.6 60.5±7.3a

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術是臨床治療胃癌的常用方式，該方式具有切口小、瘢痕小、愈合快等優(yōu)點，但是術后仍然難以避免出現(xiàn)疼痛，并且術后易發(fā)生并發(fā)癥[10]。相關研究表明，受術后疼痛和引流管刺激等因素的影響，胃癌患者術后易發(fā)生胃腸功能不全，如腹脹、嘔吐、惡心等，尤其是老年胃癌患者，其機體功能減弱，生理功能退化，更易發(fā)生術后并發(fā)癥，并且恢復速度較慢[11]。胃癌患者因長期受疾病的折磨，不僅生理負擔較大，而且會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，嚴重影響患者的手術效果和術后恢復[12]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，生存時間已不再是評價胃癌治療效果的唯一標準，生活質量也受到越來越多患者的關注[13]。為了提高胃癌術后患者的治療效果，盡快恢復胃腸道功能及提高患者的生活質量，進行必要的康復干預十分重要[14-15]。但如何加速老年胃癌患者的術后康復，是臨床目前面臨的較大難題。

相關研究表明，胃癌患者的心理狀態(tài)、術后并發(fā)癥發(fā)生率，與手術效果呈正相關[16]。加速康復理念干預是指通過一系列的相應干預措施，降低患者的應激反應，幫助患者預防并發(fā)癥發(fā)生，促進和保持患者的生理、心理功能[17]。加速康復理念十分注重圍手術期的健康教育，對患者進行相關疾病的健康宣教，采用針對性的心理疏導，由此降低患者因焦慮、緊張、恐懼導致的應激反應，降低術中、術后發(fā)生感染、胃癱、吻合口瘺等并發(fā)癥風險[18]。對于接受胃癌根治術的老年患者，在術前禁食、禁水方面，常規(guī)護理要求患者在術前12 h禁食，術前4 h禁水，主要是為了防止患者在麻醉和手術的過程中出現(xiàn)誤吸等情況[19]。但有研究認為，接受胃癌根治術的患者在術前禁食禁水易導致患者發(fā)生低血糖、饑餓、脫水等癥狀，且手術對機體能量的消耗較大，易造成患者能量攝入不足，影響術后恢復和手術效果[20]。而加速康復理念中，要求保持患者的液體攝入量，如輸注葡萄糖和生理鹽水，用以保證患者手術中的能量需要。在腸道準備方面，胃癌根治術老年患者術前腸道準備易導致患者產(chǎn)生不良反應，如腸麻痹、低血壓等，不利于患者術后恢復，而加速康復理念認為，胃癌根治術患者可以不進行腸道準備[21]。在禁食方面，常規(guī)護理要求胃癌根治術患者在腸功能恢復后才可進食，主要是為了防止進食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐等情況，但近年研究證明，早期進食能幫助患者改善門靜脈循環(huán)，加快胃腸蠕動，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速康復理念護理主張患者早期下床活動、限制液體輸入量，都有利于患者術后康復[22]。

本研究結果顯示，觀察組患者的肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、腹脹改善時間、胃管拔出時間均明顯短于對照組（P＜0.01），表明行加速康復理念干預的胃癌術后老年患者的腸胃功能恢復更好，可能與加速康復理念干預中實行的早期下床活動等能夠促進胃癌術后患者胃腸功能恢復有關。本研究結果還顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明加速康復理念干預中的術前應用葡萄糖方案、術后早期營養(yǎng)支持等能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，干預后，觀察組患者的焦慮、抑郁評分均較本組干預前降低（P＜0.05），且均明顯低于對照組患者（P＜0.01），表明加速康復理念干預中，對患者進行的健康宣教內容能夠減輕患者對手術的恐懼，緩解焦慮、抑郁情緒；干預后，觀察組患者的各生活質量評分均較本組干預前增高（P＜0.05），且均明顯高于對照組患者（P＜0.01），表明采用加速康復理念干預措施能夠促進胃癌根治術后老年患者的術后康復，改善患者的預后情況，提高患者的生活質量。

綜上所述，老年胃癌根治術患者采用加速康復理念干預，能夠促進患者術后胃腸功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的不良情緒和生活質量，其臨床效果明顯，值得推廣應用。