白雪，林溫文，馮欣宇

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州2150000

近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了女性的健康及生命。有研究發(fā)現(xiàn)，早期乳腺癌患者的預(yù)后較好，若得到及時(shí)且規(guī)范化的治療，其中位生存期可達(dá)到10年以上，而中晚期乳腺癌患者的預(yù)后相對(duì)較差[1-2]。因此，盡早明確診斷對(duì)乳腺癌患者具有重要的臨床意義。目前，臨床中常用的乳腺癌檢查方式主要包括磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、強(qiáng)化計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、超聲和鉬靶X線檢查等。鉬靶X線檢查具有一定的放射性；MRI和強(qiáng)化CT的費(fèi)用相對(duì)較高，且部分患者對(duì)造影劑過(guò)敏；超聲檢查對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷，且操作簡(jiǎn)便，在乳腺癌及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等早期鑒別診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[3-4]。本研究比較了超聲彈性成像檢查與彩色多普勒超聲檢查對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值，以期為臨床提供診療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年3月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的乳腺占位性病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為女性；②主要臨床表現(xiàn)為乳房疼痛、乳頭溢液等；③入院后接受了常規(guī)超聲、超聲彈性成像和彩色多普勒超聲檢查；④術(shù)后接受了病理學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺囊腫；②年齡在18歲以下；③臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入54例乳腺占位性病變患者，其年齡為32～74歲，平均年齡為（50.34±6.29）歲；54例患者中共檢出腫塊57個(gè)，其中，腫塊直徑為8.2～46.7 mm，平均腫塊直徑為（21.68±7.39）mm。

1.2 方法

采用美國(guó)GE公司的LOGIQ E9型彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭型號(hào)為ML6-15。患者取仰臥位，上肢置于頭部?jī)蓚?cè)，囑患者盡量放松，平穩(wěn)呼吸，充分暴露檢查部位。首先對(duì)患者行常規(guī)超聲檢查，確定乳腺腫塊的大體位置，觀察腫塊的形態(tài)、大小、邊緣、周邊回聲、有無(wú)包膜以及后方回聲有無(wú)衰減、內(nèi)部有無(wú)液化壞死或者有無(wú)微小鈣化等情況，再轉(zhuǎn)換至彩色多普勒模式，仔細(xì)觀察乳腺腫塊內(nèi)部和周邊的血流信號(hào)分布情況及其形態(tài)。確定病灶部位后對(duì)患者進(jìn)行超聲彈性成像檢查，設(shè)置取樣框，大小為病灶面積的2倍以上，不斷調(diào)整探頭的壓力，觀察乳腺病灶的硬度情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①彩色多普勒超聲血流信號(hào)分級(jí)：選擇血管數(shù)量最多的一個(gè)切面，參照Adler半定量法對(duì)其血流信號(hào)分布情況進(jìn)行分級(jí)（0～3級(jí)）[5]，其中，0級(jí)表示無(wú)血流信號(hào)；1級(jí)表示存在少量的血流信號(hào)，可以探及1～2處直徑在1 mm以下的細(xì)小血管；2級(jí)表示存在中等量的血流信號(hào)，可以探及至少1條長(zhǎng)度超過(guò)腫塊半徑的大血管，并可同時(shí)探及2～3條直徑超過(guò)1 mm的小血管；3級(jí)表示存在大量的血流信號(hào)，可以探及至少4條大血管，或者血管交織呈明顯的網(wǎng)狀。0級(jí)和1級(jí)為良性病灶；2級(jí)和3級(jí)為惡性病灶，即乳腺癌。②超聲彈性成像評(píng)分主要是采用改良5分評(píng)分法，即通過(guò)病灶的顏色評(píng)分對(duì)乳腺病灶的性質(zhì)進(jìn)行判斷[6]，其中，均為綠色為1分；以綠色為主，并夾雜藍(lán)色為2分；藍(lán)色和綠色各占一半為3分；以藍(lán)色為主，并夾雜綠色為4分；均為藍(lán)色為5分。超聲彈性成像評(píng)分為4～5分判定為惡性病灶，即乳腺癌；1～3分判定為良性病灶。

1.4 觀察指標(biāo)

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲彈性成像和彩色多普勒超聲對(duì)乳腺占位性病變的診斷效能，包括靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、漏診率、誤診率和準(zhǔn)確度。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%，漏診率=假陰性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，誤診率=假陽(yáng)性例數(shù)/（假陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陰性+真陽(yáng)性）例數(shù)/（真陽(yáng)性+真陰性+假陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%。Kappa值為診斷方法與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa檢驗(yàn)分析超聲彈性成像檢查和彩色多普勒超聲檢查的診斷結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)診斷結(jié)果

54例乳腺占位性病變患者中，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查共確診57個(gè)病灶，其中，惡性病灶26個(gè)（45.61%），包括乳頭狀癌2個(gè)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌3個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21個(gè)。良性病灶31個(gè)（54.39%），包括乳腺增生性病變5個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)，乳腺纖維腺瘤23個(gè)。

2.2 超聲彈性成像檢查結(jié)果

54例乳腺占位性病變患者中，超聲彈性成像檢查共檢出27個(gè)惡性病灶，其中，4分15個(gè)，5分12個(gè)；共檢出良性病灶30個(gè)，其中，1分9個(gè)，2分16個(gè)，3分5個(gè)。超聲彈性成像檢查共誤診3個(gè)病灶，病理診斷結(jié)果均為乳腺纖維腺瘤，誤診率為9.68%；漏診2個(gè)病灶，漏診率為7.69%（表1）。經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，超聲彈性成像檢查結(jié)果與病理學(xué)診斷結(jié)果的Kappa值為0.824，一致性較好。

表1 超聲彈性成像檢查與病理診斷乳腺癌結(jié)果的對(duì)照

2.3 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果

54例乳腺占位性病變患者中，彩色多普勒超聲共檢出28個(gè)惡性病灶，其中，2級(jí)血流信號(hào)9個(gè)，3級(jí)血流信號(hào)19個(gè)；共檢出良性病灶29個(gè)，其中，0級(jí)血流信號(hào)13個(gè)，1級(jí)血流信號(hào)16個(gè)。檢出伴有鈣化病灶41個(gè)（71.93%）。彩色多普勒超聲檢查共誤診10個(gè)病灶，誤診率為32.26%，其中，6個(gè)為乳腺增生性病變，4個(gè)為乳腺纖維腺瘤；漏診8個(gè)病灶，漏診率為30.77%（表2）。經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與病理學(xué)診斷結(jié)果的Kappa值為0.367，一致性較差。

表2 彩色多普勒超聲檢查與病理診斷乳腺癌結(jié)果的對(duì)照

2.4 兩種檢查方式對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值

與彩色多普勒超聲相比，超聲彈性成像診斷乳腺癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度均較高，誤診率和漏診率均較低。（表3）

表3 兩種檢查方式對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值（%）

2.5 兩種檢查方式對(duì)不同年齡乳腺癌患者的診斷準(zhǔn)確度

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，在年齡≤45歲的乳腺占位性病變患者中共發(fā)現(xiàn)病灶18個(gè)，在＞45歲的乳腺占位性病變患者中共發(fā)現(xiàn)病灶39個(gè)。在≤45歲的乳腺占位性病變患者中，超聲彈性成像診斷乳腺癌的準(zhǔn)確度高于彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在＞45歲的乳腺占位性病變患者中，兩種檢查方式診斷乳腺癌的準(zhǔn)確度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩種檢查方式對(duì)不同年齡乳腺癌患者診斷的準(zhǔn)確度

3 討論

彩色多普勒超聲為乳腺腫塊的重要檢查手段。惡性腫瘤（如乳腺癌）的典型聲像圖特征為邊界不清晰，回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，血供多，以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主；良性腫瘤（如乳腺纖維腺瘤）的典型聲像圖特征為邊界清晰，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則，血供少，以膨脹性生長(zhǎng)為主[7]。本研究中，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，大多數(shù)病灶伴有鈣化，且乳腺癌的血流分級(jí)以2級(jí)和3級(jí)為主，周邊可見(jiàn)混合型或者周邊性血流；彩色多普勒超聲檢查共誤診10個(gè)病灶，其中，6個(gè)病灶為乳腺增生性病變，4個(gè)病灶為乳腺纖維腺瘤。主要原因?yàn)槿橄侔┡c乳腺增生性病變發(fā)病前的癥狀相似[8]，且檢測(cè)到了3級(jí)或者4級(jí)血流信號(hào)，血流信號(hào)豐富，因而增加了被誤診的概率。同時(shí)，共漏診8個(gè)病灶，漏診的原因與其他臨床相關(guān)研究的結(jié)果相似，多是由于這8個(gè)病灶較小，不具有明顯的聲像圖特征，且難以檢測(cè)到血流信號(hào)[9]。

超聲彈性成像主要是根據(jù)病變區(qū)域與周圍正常組織之間彈性系數(shù)的不同，通過(guò)彩色編碼對(duì)病灶組織在受力后產(chǎn)生的應(yīng)變大小進(jìn)行顯示，從而對(duì)病灶的良惡性進(jìn)行判斷；超聲彈性成像檢查可以顯示病灶組織的彈性（即硬度）情況，具有與彩色多普勒超聲不同的診斷作用[10]。乳腺組織的彈性系數(shù)從小到大依次是乳腺脂肪組織、乳腺、乳腺纖維化、非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，彈性系數(shù)越大表示該組織的硬度越大，而病灶組織的硬度越大，其為惡性的可能性就越高，其主要原因?yàn)椴≡钤诓粩鄲夯倪^(guò)程中，纖維組織的含量不斷增加，間質(zhì)緊密，因而病灶組織的硬度較高[11-12]。本研究中，超聲彈性成像共檢查出27個(gè)惡性病灶，超聲彈性成像的評(píng)分以4分為主；共漏診2個(gè)病灶，其原因可能為超聲彈性成像的圖像不典型，且病灶內(nèi)部液化明顯，導(dǎo)致超聲彈性成像的評(píng)分較低，從而造成漏診；共誤診3個(gè)病灶，均是將乳腺纖維腺瘤誤診為了乳腺癌，主要原因可能為這3個(gè)病灶均伴有鈣化，病灶內(nèi)的間質(zhì)細(xì)胞豐富，使超聲彈性成像評(píng)分升高，從而出現(xiàn)了誤診的現(xiàn)象。

本研究通過(guò)對(duì)兩種檢查方式對(duì)乳腺癌的診斷效果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，相較于彩色多普勒超聲，超聲彈性成像在乳腺占位性病變的良惡性鑒別診斷方面具有更高的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度，且降低了誤診率和漏診率。雖然超聲彈性成像檢查的診斷效果優(yōu)于彩色多普勒超聲，但是，結(jié)合本研究和臨床相關(guān)研究的結(jié)論可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)乳腺癌存在病灶內(nèi)部液化或質(zhì)地較軟、出血等因素時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性的聲像圖特征，因此，需結(jié)合其他檢查手段進(jìn)一步提高對(duì)乳腺占位性病變的診斷效能[13-14]。不過(guò)，本研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性較差，其原因可能與本研究所選取的樣本量有關(guān)。由于乳腺癌的發(fā)病群體呈低齡化的趨勢(shì)，因此，本研究對(duì)不同年齡的乳腺占位性病變患者進(jìn)行了彩色多普勒超聲檢查和超聲彈性成像檢查，并對(duì)其診斷準(zhǔn)確度進(jìn)行了對(duì)照，結(jié)果顯示，對(duì)于≤45歲乳腺占位性病變的患者，超聲彈性成像診斷乳腺癌的準(zhǔn)確度明顯高于彩色多普勒超聲檢查；而對(duì)于＞45歲乳腺占位性病變的患者，兩種檢查方式診斷乳腺癌的準(zhǔn)確度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是對(duì)于年齡較低的患者，超聲彈性成像可以清楚地辨認(rèn)其乳腺腺體，病灶組織與正常組織的辨認(rèn)相對(duì)較清楚；隨著年齡的增長(zhǎng)，乳腺開(kāi)始出現(xiàn)萎縮，腺體密度降低，尤其是年齡較大的患者，腺體脂肪化比較明顯，因而增加了漏診和誤診的風(fēng)險(xiǎn)[15]。不過(guò)，本研究所選取的樣本量偏少，今后仍需要增加樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，超聲彈性成像與彩色多普勒超聲在乳腺癌的鑒別診斷中均具有較好的應(yīng)用價(jià)值，但超聲彈性成像的診斷效果優(yōu)于彩色多普勒超聲，值得臨床重視。