錢旭，任澤強(qiáng)，張蓬波，陳海飛，孟凡超，祁彥韋

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇 徐州2210000

直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均呈逐年增高趨勢(shì)，給患者帶來了巨大的身體和心理痛苦[1]。手術(shù)治療是目前臨床治療直腸癌的最關(guān)鍵手段。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)及直腸全系膜切除原則的應(yīng)用已得到了臨床的廣泛認(rèn)可[2]。但目前臨床對(duì)腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)（Dixon）中左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）的處理方式仍存在較大爭(zhēng)議[3]。腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中有保留LCA和不保留LCA兩種方式，保留LCA即低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA），不保留LCA即高位結(jié)扎IMA。兩種LCA處理方式均存在優(yōu)劣勢(shì)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，與保留LCA術(shù)式相比，不保留LCA術(shù)式具有操作簡易，淋巴結(jié)清掃更加徹底的特點(diǎn)，有助于對(duì)患者預(yù)后的判斷。但不保留LCA影響了直腸癌患者近端腸管血運(yùn)，增加了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中是否保留LCA對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，旨在為臨床外科醫(yī)師在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中LCA是否保留提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2017年7月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)；②術(shù)后病理確診為直腸癌；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已行新輔助化療；②合并糖尿病或嚴(yán)重的心肺疾??；③有結(jié)直腸腺瘤病或家族性腸道疾病史；④術(shù)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植；⑤既往有其他惡性腫瘤病史；⑥因腸梗阻等急診手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸癌；⑦腹腔鏡手術(shù)過程中中轉(zhuǎn)開腹。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入直腸癌患者150例。按照LCA處理方式的不同將患者分為保留LCA組85例和不保留LCA組65例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離和TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 保留LCA組與不保留LCA組患者的基本臨床特征

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)。具體方法：患者麻醉徹底后，取頭低腳高右傾截石位。取臍正上方1 cm左右穿入Trocar建立氣腹并放入腔鏡鏡頭，平臍左右側(cè)各穿入1個(gè)5 mm Trocar做為操作孔，右下腹建立1個(gè)12 mm的主操作孔，左下腹建立1個(gè)10 mm副操作孔。探查腫瘤位置、腹腔積液及盆腔有無轉(zhuǎn)移灶。采用超聲刀在乙狀結(jié)腸系膜及降結(jié)腸的腹膜反折處剪開，游離出IMA根部，清掃其周圍淋巴結(jié)，針對(duì)不保留LCA組患者，直接在IMA根部結(jié)扎，切斷血管；針對(duì)保留LCA組患者，先游離出IMA根部，清掃其周圍淋巴結(jié)，然后脈絡(luò)化IMA根部至LCA起始處之間的血管，徹底清掃之間的淋巴結(jié)，在LCA分支以下結(jié)扎，兩組手術(shù)其余操作步驟均嚴(yán)格遵守直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則。

1.3 術(shù)后輔助治療

針對(duì)TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期的患者，行6個(gè)療程或8個(gè)療程的奧沙利鉑+卡培他濱（XELOX）方案化療。

1.4 觀察指標(biāo)

比較保留LCA組和不保留LCA組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、253組淋巴結(jié)是否陽性、結(jié)腸造瘺情況、術(shù)后首次排氣時(shí)間）及并發(fā)癥發(fā)生情況（吻合口瘺、吻合口出血）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無術(shù)中及因手術(shù)死亡病例。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和253組淋巴結(jié)陽性例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不保留LCA組患者中，有5例患者因術(shù)中高位結(jié)扎IMA而出現(xiàn)乙狀結(jié)腸近端血運(yùn)障礙行結(jié)腸造瘺，保留LCA組患者中未出現(xiàn)該情況，兩組患者的結(jié)腸造瘺率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。保留LCA組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯短于不保留LCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

保留LCA組患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為1.2%（1/85），低于不保留LCA組的10.8%（7/65），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.948，P=0.026）；兩組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者均經(jīng)保守治療后治愈。保留LCA組和不保留LCA組患者的術(shù)后吻合口出血率分別為2.4%（2/85）、1.5%（1/65），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

直腸癌是全球較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。目前，手術(shù)治療是直腸癌的主要治療方式。隨著腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已成為直腸癌治療中最關(guān)鍵的方法之一。腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中LCA的處理方式一直以來都是臨床研究的熱點(diǎn)，但目前關(guān)于直腸癌前切除術(shù)中LCA是否保留，國內(nèi)研究均尚未明確。

在術(shù)中淋巴結(jié)清掃方面，有研究認(rèn)為，不保留LCA即高位結(jié)扎IMA能夠最大程度地清掃淋巴結(jié)，且術(shù)中操作較簡便，因此大部分術(shù)者通常選擇術(shù)中不保留LCA[4]。但也有研究表明，雖然理論上不保留LCA術(shù)中清掃淋巴結(jié)更加徹底，但是保留LCA的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)與不保留LCA的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)相比，淋巴結(jié)清掃數(shù)目并無差異[5]，這與本研究結(jié)果相一致。保留LCA需要較高的手術(shù)技巧，通常需要更長的手術(shù)時(shí)間[6]。Sekimoto等[7]研究認(rèn)為，雖然保留LCA既要脈絡(luò)化IMA，又要清掃IMA根部淋巴結(jié)，但是其研究結(jié)果表明，通過術(shù)者手術(shù)例數(shù)的增多，手術(shù)熟練度的提高，保留LCA和不保留LCA的患者平均手術(shù)時(shí)間并無差異，保留LCA并不會(huì)增加總體手術(shù)時(shí)間[8]。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，吻合口瘺是腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后常見和嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的患者中，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為6%～17%[9]。相關(guān)研究表明，行開腹和腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[10]。吻合口血供不足是吻合口瘺發(fā)生的重要因素之一。Griffiths’點(diǎn)是橫結(jié)腸與降結(jié)腸在脾曲處的吻合，在降結(jié)腸結(jié)腸近端血供中起重要作用。不保留LCA的患者，左半結(jié)腸的血供主要來源于邊緣動(dòng)脈弓，而邊緣動(dòng)脈弓主要由腸系膜上動(dòng)脈在Griffiths’點(diǎn)處供血。健康者的Griffiths’點(diǎn)缺失的發(fā)生率為43%，相關(guān)研究表明，不保留LCA直腸癌患者的降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸近端血供很大程度上會(huì)供血不足，增加了術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，保留LCA組患者的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低于不保留LCA組患者（P＜0.05），與上述研究結(jié)論一致。黃俊等[12]研究表明，IMA分型和Riolan動(dòng)脈弓缺如是直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，針對(duì)直腸癌患者，術(shù)前行IMA造影來確定術(shù)中LCA的處理方式可以降低患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。Seike等[13]研究顯示，不保留LCA吻合口近端腸管血供壓力減小，從而影響了直腸癌患者的腸道功能恢復(fù)。洛洋等[14]研究認(rèn)為，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)后患者首次排氣時(shí)間的延長與吻合口瘺的發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保留LCA組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯短于不保留LCA組（P＜0.01）。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留LCA和不保留LCA均能達(dá)到腫瘤根治的效果，但在術(shù)中保留LCA能降低末端結(jié)腸造瘺的發(fā)生率，縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間及降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。