劉彥合，李慧，葉曉誼，曾祥勇△

1 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科海南?？?70311

2 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院老年病科海南?？?70311

痔是常見與多發(fā)的肛腸科疾病，國內(nèi)患病率約為50%［1-2］。該疾病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對(duì)老年患者影響尤甚。混合痔是痔的常見類型，對(duì)于非環(huán)狀混合痔患者，目前主要采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療［3］。然而外剝內(nèi)扎術(shù)后創(chuàng)面暴露面積大，易導(dǎo)致水腫及尿潴留等，不利于術(shù)后恢復(fù)［4］。采用倒“T”型切口可以縮小創(chuàng)面，聯(lián)合利用中成藥消痔靈促痔消退，可有助于達(dá)到良好的疾病治療效果并改進(jìn)外剝內(nèi)扎術(shù)的不足，但仍需臨床研究證實(shí)。本研究納入108例老年非環(huán)狀混合痔患者重點(diǎn)探討上述問題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2016年1月至2018年6月收治并接受手術(shù)治療的108例老年非環(huán)狀混合痔患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)信封法，將患者劃分為觀察組、對(duì)照組，每組各54例。兩組性別、年齡、病程及內(nèi)痔分期對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過，所有患者對(duì)本研究知情且簽署同意書。

表1 兩組一般資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《痔臨床診治指南》中標(biāo)準(zhǔn)［5］，診斷為混合痔；（2）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙、嚴(yán)重的心腦血管疾病、直腸癌及肛管部位感染等疾病者；（2）環(huán)狀混合痔患者；（3）既往已接受過痔相關(guān)手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療：擴(kuò)肛，暴露痔核，在外痔部分做“V”型切口，在肛門括約肌淺層銳性剝離外痔皮下靜脈叢及纖維結(jié)締組織至齒狀線上，用中彎夾固定內(nèi)痔，在鉗下正中用圓針絲線貫穿，做“8”字型縫合結(jié)扎，距結(jié)扎線外0.5 cm剪除近端痔組織，多個(gè)痔核則均采用相同方式處理。術(shù)后控制排便48 h，應(yīng)用抗生素72 h，排便后使用45 ℃溫水坐浴10～15 min。

1.3.2 觀察組采用倒“T”口外剝內(nèi)注懸吊法治療：擴(kuò)肛，暴露痔核，選擇3、7、11 點(diǎn)外痔皮贅外緣，順肛緣做長度＜1 cm切口，再從切口中心向肛內(nèi)放射切開，終點(diǎn)距齒狀線下方＞0.5 cm，整個(gè)切口呈倒“T”型。切口下游離皮瓣，剝離外痔靜脈叢，至基底部后以10號(hào)線結(jié)扎，切除多余組織，充分止血，修剪皮贅及多余皮膚組織，使切口皮緣能夠有效對(duì)合為倒“T”型，如果對(duì)合不理想，則以4 號(hào)線縫合1～2針，術(shù)后第2 d換藥時(shí)拆除。隨后處理內(nèi)痔，對(duì)3、7、11 點(diǎn)位內(nèi)痔基底部，連同痔上1 cm 松弛的直腸黏膜，采用2-0可吸收縫線做“8”字型縫合懸吊，并以消痔靈（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z22026175，10 mL:0.4 g硫酸鋁鉀）做痔核黏膜下注射，各痔核注射1～2 mL，達(dá)到黏膜蒼白即止，對(duì)其它方位內(nèi)痔明顯的，酌情注射藥物，避免過多注射導(dǎo)致直腸下端狹窄。隨后再次檢查外痔切口對(duì)合效果，以油紗卷填塞肛管，確保切口皮瓣緊密貼合。術(shù)后控制排便48 h，應(yīng)用抗生素72 h，排便后使用45 ℃溫水坐浴10～15 min，結(jié)束后重新填塞油紗卷。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者臨床療效、術(shù)后24 h 及首次排便時(shí)疼痛積分（以視覺模擬評(píng)分：VAS 評(píng)價(jià)，游卡標(biāo)尺0～10 cm，由患者根據(jù)排便時(shí)疼痛情況選擇，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重）［6］、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后近期并發(fā)癥情況、術(shù)后6個(gè)月時(shí)肛門功能。其中臨床療效于出院時(shí)測(cè)評(píng)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7］：痊愈，指癥狀消失，痔體消失；好轉(zhuǎn)，指癥狀改善，痔體縮??；未愈，指癥狀體征均無明顯改善。術(shù)后近期并發(fā)癥主要統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院期間切口感染、水腫、尿潴留、皮贅殘留、肛門狹窄等發(fā)生率。術(shù)后6個(gè)月時(shí)肛門功能測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)［8］：正常，指肛門對(duì)排便正常控制，無漏氣、漏便；部分失禁，指肛門有潮濕感，或肛門對(duì)稀便、腸液不能控制；完全失禁，指肛門對(duì)大便不能控制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

所有患者出院時(shí)均已達(dá)到痊愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，兩組臨床療效對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況對(duì)比

術(shù)后24 h 及首次排便時(shí)，觀察組疼痛程度均輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛情況對(duì)比［n(%)］

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比（±s）

表4 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比（±s）

組別觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）t P手術(shù)時(shí)間/min 28.26±4.71 29.20±4.52 1.058 0.292術(shù)中出血量/mL 18.81±3.18 26.81±3.71 12.031＜0.001術(shù)后住院時(shí)間/d 9.33±2.82 14.41±3.14 8.845＜0.001

2.4 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組水腫、尿潴留、皮贅殘留、肛門狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n(%)］

2.5 兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)肛門功能對(duì)比

術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，兩組均有少量肛門部分失禁患者，主要表現(xiàn)為肛門溢液，但兩組均未見肛門完全失禁患者。觀察組術(shù)后6 個(gè)月時(shí)肛門功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表6。

表6 兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)肛門功能對(duì)比［n(%)］

3 討論

混合痔是常見的痔類型，對(duì)環(huán)狀混合痔患者，吻合器齒狀線上痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)等術(shù)式已得到廣泛應(yīng)用［9］，但器材價(jià)格相對(duì)昂貴，且不適用于合并有嚴(yán)重外痔的患者。同時(shí)，對(duì)未發(fā)展為環(huán)狀混合痔的患者，即非環(huán)狀混合痔患者，上述術(shù)式可能需切除過多黏膜，會(huì)對(duì)患者造成不良影響，因此對(duì)于非環(huán)狀混合痔患者，臨床仍主要選擇外剝內(nèi)扎術(shù)治療［3］。但傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)后，創(chuàng)口暴露面積大，易誘發(fā)水腫、疼痛等并發(fā)癥，且外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)內(nèi)痔脫出嚴(yán)重及合并直腸黏膜內(nèi)脫垂的患者療效較差［10］。本研究對(duì)照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，雖然所有患者均能夠獲益，但術(shù)后水腫、尿潴留、皮贅殘留、肛門狹窄發(fā)生率較高，與既往報(bào)道［11］觀察結(jié)果一致，提示需要對(duì)該術(shù)式進(jìn)行一定的改進(jìn)。

觀察組采用倒“T”口外剝內(nèi)注懸吊法治療，能夠充分縮小暴露創(chuàng)面，術(shù)中切開外痔部分后，潛行剝離靜脈叢，盡量保留完好的肛管皮膚，剝離完畢后修正創(chuàng)緣，盡可能實(shí)現(xiàn)原位對(duì)合，避免了創(chuàng)面的過多暴露，因此有助于減輕術(shù)后疼痛，降低水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，本研究觀察組術(shù)后住院期間水腫、尿潴留、皮贅殘留、肛門狹窄發(fā)生率分別為22.22%、14.81%、7.41%、0.00%，均低于對(duì)照組，且術(shù)后24 h、首次排便時(shí)疼痛程度均低于對(duì)照組。湯寬妮等［11］采用的分切式外剝內(nèi)扎術(shù)，也采用相似切口方案，同樣能夠有效減少術(shù)后近期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

在處理內(nèi)痔時(shí)懸吊內(nèi)痔，有助于使肛墊上移，同時(shí)拉緊松弛的直腸黏膜，這有助于恢復(fù)肛管直腸的解剖及生理功能，這與吻合器齒狀線上痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)的治療原理相符［12］；上提并固定脫垂的肛墊，并阻斷肛墊的血供，能夠達(dá)到保護(hù)正常肛墊生理功能，并消除痔病癥狀的雙重目的。在上述治療措施基礎(chǔ)上注射消痔靈，既能夠使內(nèi)痔硬化萎縮、減少出血［13］，又能夠在黏膜與肌層之間產(chǎn)生粘連，從而加強(qiáng)固定作用［14］，提升手術(shù)效果。

本研究兩組臨床療效接近，提示兩種手術(shù)方案對(duì)混合痔均有可靠的應(yīng)用價(jià)值。觀察組術(shù)中出血量較少，主要因倒“T”口切口創(chuàng)傷較輕。觀察組術(shù)后住院時(shí)間較短，一方面是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷較小，另一方面是因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥較少，對(duì)針對(duì)性醫(yī)療干預(yù)需求更少。隨訪6個(gè)月時(shí)，兩組均有少數(shù)患者發(fā)生部分失禁，可能是因?yàn)閮煞N手術(shù)方案均難以完全避免對(duì)肛墊的損傷，因此均無法有效保障精細(xì)控便能力，但觀察組肛門功能優(yōu)于對(duì)照組，則提示觀察組手術(shù)方案對(duì)肛墊的損傷較輕。

綜上所述，倒“T”口外剝內(nèi)注懸吊法治療老年混合痔療效確切，有助于減少術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生，并保護(hù)患者肛門功能，且其術(shù)式簡單，易操作，值得推廣。本研究選擇老年患者為研究對(duì)象，主要因老年人身體機(jī)能下降，更需要采取可靠措施減輕疾病及手術(shù)對(duì)其造成的生理創(chuàng)傷。也因此，本研究結(jié)論可能對(duì)其它年齡層患者的應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步研究探討。