任春成，李非，陳希琳，張玉茹，劉連成，黃斌

北京市肛腸醫(yī)院外二科 北京100016

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）是一種起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤［1-2］，它可以發(fā)生在全身各個(gè)器官，但好發(fā)于胃腸道。直腸NET 是常見的發(fā)生在胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，是一種具有惡變傾向、生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，多無(wú)典型癥狀及體征，通常在直腸指檢、結(jié)腸鏡篩查及痔手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，而其發(fā)病率逐年增高［3］。手術(shù)是治療直腸NET 的唯一根治性手段，包括經(jīng)肛門局部切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及經(jīng)腹外科手術(shù)等。經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)切除術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是由德國(guó)Gerhard buess 教授研發(fā)的一套獨(dú)特的手術(shù)用直腸鏡系統(tǒng)［4］，它的出現(xiàn)使得經(jīng)肛門外科手術(shù)發(fā)生了革命性的變化［5］，和其他手術(shù)相比，TEM 創(chuàng)傷小、視野清晰、花費(fèi)低、療效確切［6］，能有效切除較高位置的直腸腫瘤，獲得高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本和精確的病理分期。本研究回顧性分析了北京市肛腸醫(yī)院采用TE M治療的直腸NET 病例臨床資料，探討經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)切除術(shù)治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京市肛腸醫(yī)院2013年12月至2018年6月期間收治的21 例直腸NET 患者臨床資料，其中男性14 例，女性7 例；年齡24～68 歲，平均年齡（47.5±12.3）歲；腫瘤直徑0.6～1.2 cm，平均直徑（0.9±0.15）cm；腫瘤距肛緣距離5～12 cm，平均（7.6±2.3）cm；腫瘤發(fā)生部位：直腸前壁2例，直腸后壁8 例，直腸側(cè)壁11 例。部分患者因便血、腹脹及排便習(xí)慣改變等就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者因常規(guī)體檢或其他原因就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行電子結(jié)腸鏡檢查，病理診斷為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，未見手術(shù)禁忌證，且術(shù)前均簽署治療知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查（1）電子結(jié)腸鏡檢查，明確腫瘤的位置及大小。（2）直腸腔內(nèi)超聲檢查，確定腫瘤的分期及浸潤(rùn)腸壁的深度。（3）其他檢查：直腸測(cè)壓，明確排便功能，了解肛門括約肌功能［7］。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（每袋含聚乙二醇4000 64 g，無(wú)水硫酸鈉5.7 g，氯化鈉1.46 g，氯化鉀0.75 g，碳酸氫鈉1.68 g）進(jìn)行2 d的腸道準(zhǔn)備；術(shù)前4 h禁食水，予以肥皂水1000 mL清潔灌腸。

1.2.3 手術(shù)體位根據(jù)腫瘤發(fā)生部位，選擇不同的手術(shù)體位。通常將病變置于術(shù)野的下方，即病灶位于直腸后壁者采用膀胱截石位，位于前壁者采用俯臥位，位于側(cè)壁者采用側(cè)臥位。

1.2.4 TEM的手術(shù)步驟要點(diǎn)骶管阻滯麻醉+全身麻醉成功后選擇合適的體位，常規(guī)消毒、鋪巾。4指輕柔持續(xù)擴(kuò)肛，插入直腸鏡調(diào)至適當(dāng)?shù)奈恢煤髮⑵涔潭ā１３帜c腔CO2處于持續(xù)低壓充氣狀態(tài)（氣壓控制在8～10 mmHg）。仔細(xì)觀察腫瘤的形態(tài)、大小，距腫瘤5 mm處先用針形電刀點(diǎn)灼出擬切除的界線，行腸壁的全層切除，見到黃色的直腸外脂肪則表明是正確的全層切除層面，用超聲刀進(jìn)行腫瘤的完整切除（圖1）。切除創(chuàng)面經(jīng)沖洗止血后用倒刺線做連續(xù)縫合（圖2），線的兩端再用銀夾固定。遵循縱切橫縫的原則，切除標(biāo)本用多枚大頭針固定在聚乙烯泡沫上，經(jīng)甲醛處理后送病理學(xué)檢查明確腫瘤分期。

圖1 腫瘤完整切除

圖2 縫合直腸創(chuàng)面

1.2.5 TEM 的術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素、無(wú)須特殊鎮(zhèn)痛。麻醉恢復(fù)后即鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，盡早拔除導(dǎo)尿管。術(shù)畢1 d后開始少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生者于術(shù)后3～5 d出院，定期腫瘤門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、腫瘤特征（腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離）、術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果及手術(shù)療效等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

21 例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者均行TEM 術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～105 min，平均（44.5±20.8）min；術(shù)中出血量1～5 mL，平均（2.1±1.3）mL；住院時(shí)間3～8 d，平均（6.1±1.4）d；術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 腫瘤特征、病理檢查結(jié)果及手術(shù)療效

所有患者均確診為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，切除標(biāo)本的基底部及側(cè)切緣均為陰性；腫瘤直徑0.6～1.2 cm，平均（0.90±0.15）cm；腫瘤距肛緣距離5～12 cm，平均（7.6±2.3）cm；21例腫瘤組織標(biāo)本中，侵犯黏膜及黏膜下層18例，3例侵犯肌層；腫瘤分級(jí)：Gl 級(jí)20 例，G2 級(jí)1 例。術(shù)后隨訪6～24 個(gè)月，平均（14.6±4.9）個(gè)月，行電子結(jié)腸鏡及腔內(nèi)超聲檢查均未提示復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于全身多個(gè)部位，具有異質(zhì)性。根據(jù)其是否分泌生物活性物質(zhì)可分為功能性和非功能性，直腸NET 大多數(shù)為無(wú)功能性，功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率不足10%，且90%的病例發(fā)生在肝轉(zhuǎn)移后［8］。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于低度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤［9］，預(yù)后好，治療效果確切［10］。

直腸NET 多無(wú)典型的癥狀及體征，早期診斷比較困難，結(jié)腸鏡檢查及活檢是主要的診斷依據(jù)。手術(shù)治療是直腸NET 主要治療手段，也是目前唯一能治愈直腸NET 的方法。常用的手術(shù)方式有內(nèi)鏡下切除術(shù)（EMR和ESD）、經(jīng)肛門局部切除術(shù)、經(jīng)腹外科手術(shù)等。具體選擇何種手術(shù)方式要根據(jù)原發(fā)腫瘤大小、部位、浸潤(rùn)深度、周圍淋巴結(jié)受累情況等指標(biāo)來具體確定。直徑大于2 cm 的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，建議行經(jīng)腹外科手術(shù)，而直徑小于2 cm的直腸NET，不管采用經(jīng)肛門局部切除還是內(nèi)鏡下切除都存在著爭(zhēng)議［11］和局限性。

TEM 是集內(nèi)鏡、腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)于一身，利用人體的自然腔道進(jìn)行手術(shù)操作的單孔內(nèi)鏡外科系統(tǒng)。它具有微創(chuàng)、安全、精準(zhǔn)、療效確切、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)［6］，并能有效切除較高位置的直腸腫瘤，獲得高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本和準(zhǔn)確的病理分期。雖然直腸NET 屬于少見病，但TEM 治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的報(bào)道相對(duì)較多。多數(shù)文獻(xiàn)資料結(jié)果表明TEM 是安全、有效且可行的，復(fù)發(fā)率低［12-13］。同時(shí)TEM 也可以作為結(jié)腸鏡下直腸NET 不完全切除術(shù)后的二次手術(shù)治療［14］。我國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)TEM學(xué)組專家共識(shí)［15］推薦的TEM手術(shù)適應(yīng)證就包括了適合局部切除的G1、G2級(jí)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

本次研究中21 例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者均行TEM 術(shù)，并取得滿意療效，表明TEM 是一種有效、安全的直腸NET 的治療手段：（1）TEM 操作微創(chuàng)，且無(wú)皮膚切口，對(duì)患者全身狀況影響較小，本組患者住院時(shí)間3～8 d，平均（6.1±1.4）d，縮短了住院周期。（2）TEM操作精準(zhǔn)、安全性強(qiáng)，對(duì)直徑在2 cm以內(nèi)的，腫瘤侵犯至黏膜下層或肌層，均能行直腸壁全層切除，并能對(duì)腸壁進(jìn)行精準(zhǔn)的縫合，從而有利于保證手術(shù)切除標(biāo)本切緣的陰性。本組患者術(shù)后病理證實(shí)腫瘤直徑0.6～1.2 cm，平均（0.9±0.15）cm，切除標(biāo)本的基底部及側(cè)切緣均為陰性。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均（14.6±4.9）個(gè)月，行電子結(jié)腸鏡及腔內(nèi)超聲檢查均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。（3）在專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行的TEM手術(shù)的病例并發(fā)癥發(fā)生率比較低［16］。TEM術(shù)后多為一些輕微的并發(fā)癥［17］，包括尿潴留、肛門滲血及低熱等，一般只需對(duì)癥治療，無(wú)須外科手段干預(yù)。而比較嚴(yán)重的并發(fā)癥包括直腸穿孔、直腸大出血、盆腔膿腫、直腸陰道瘺等，雖然發(fā)生率低，一旦出現(xiàn)，需綜合評(píng)估后采取最佳措施給予彌補(bǔ)。本組病例TEM患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，本研究結(jié)果表明TEM 是治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種安全、有效且微創(chuàng)的手術(shù)方式。對(duì)于直徑2 cm 以內(nèi)、病理分期為G1 與G2 級(jí)的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，TEM 可以完整切除病灶，療效確切，可以作為治療首選。