劉軒良，楊中權(quán)，何蘇云，寧紅秀

佛山市中醫(yī)院肛腸科廣東佛山528000

肛周膿腫是肛腸外科常見的一種疾病，占肛腸所有疾病的10%～25%，發(fā)病率為2%，好發(fā)于20～40 歲青壯年、嬰幼兒人群，男女發(fā)病比例為（3～4）:1，發(fā)病迅速，多伴肛周的紅腫熱痛、體溫升高等［1-2］。根據(jù)肛門直腸解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病位置的不同將肛門直腸膿腫分為四種類型：肛周膿腫、坐骨直腸間膿腫、括約肌間膿腫、肛提肌上膿腫［3］。其中，肛提肌上膿腫膿腔多深達(dá)10 cm以上，走行曲折，腔隙眾多，手術(shù)難度最大。針對此類膿腫，本研究采用負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療肛提肌上膿腫縮短了愈合時(shí)間、減輕患者術(shù)后疼痛、保護(hù)患者肛門功能，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年4月至2017年12月于佛山市中醫(yī)院肛腸科住院治療的41 例肛提肌上膿腫患者為研究對象，按入院順序?qū)⒒颊叻譃橹委熃M（n = 21，采用VSD）與對照組（n=20，采用傳統(tǒng)開放性膿腫根治術(shù)）。治療組中男性13 例，女性8 例；年齡29～57歲，平均病程（47.25±1.38）歲；病程2～8 d，平均年齡（5.47±2.66）d。對照組中男性11 例，女性9例；年齡27～55歲，平均年齡（46.31±1.39）歲；病程2～8 d，平均病程（5.37±2.72）d。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合美國結(jié)直腸外科協(xié)會《2011年版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》［4］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，彩超或者M(jìn)RI 檢查提示肛提肌上膿腫或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腔深入肛提肌以上；（2）依從性好，能接受術(shù)后規(guī)定治療及檢查，完成術(shù)后回訪（術(shù)后6個(gè)月電話定期回訪，每3 個(gè)月一次）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病、結(jié)核、炎癥性腸病、腫瘤等影響傷口愈合因素者；（2）妊娠期、哺乳期女性；（3）合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。唬?）合并精神病患者；（5）未按規(guī)定治療、依從性較差而中止、無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.3 方法

1.3.1 治療器械（1）一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料（適膚態(tài)，廣東泓志生物科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格型號：SFT-A-1-10-1.6，生產(chǎn)許可證：粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20101954）；（2）手術(shù)室統(tǒng)一嚴(yán)格無菌消毒的痔科包：內(nèi)含皮鉗、彎鉗、組織剪、線剪、7號慕絲線、無菌布類、三角針等。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善相關(guān)術(shù)前檢查，包括血液學(xué)、胸片、心電圖等；（2）手術(shù)前一日22:00后開始禁食，術(shù)前予以補(bǔ)液、腸道清潔等；（3）向患者講解手術(shù)相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，緩解患者緊張情緒。

1.4 手術(shù)操作

所有患者均選取椎管內(nèi)麻醉，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域、鋪巾、肛管內(nèi)消毒、擴(kuò)肛后再次指診排除肛管其它疾病后開始手術(shù)。

1.4.1 治療組（采用VSD）第一步，設(shè)計(jì)手術(shù)創(chuàng)面，在適合手術(shù)排膿處做5～9 cm放射狀切口，手術(shù)在肛周外口的切口無需特意延長，開放膿腔即可，若存在多個(gè)膿腔疊加，將間隔鈍性分離，保證食指探查時(shí)能達(dá)到膿腔最深處，排盡膿液，刮匙刮除腔道內(nèi)壞死腐爛組織，對馬蹄形的膿腔，一般根據(jù)膿腔的范圍設(shè)計(jì)多個(gè)切口。第二步，找尋內(nèi)口，對于肛提肌上膿腫，其內(nèi)口多在肛門后正中位置，但術(shù)中仍需仔細(xì)探查，確保內(nèi)口位置的準(zhǔn)確，或者存在多個(gè)內(nèi)口的可能。對于內(nèi)口的處理多以切開為主，切開后需徹底清除內(nèi)口周圍腐爛炎性組織，保證創(chuàng)面新鮮。第三步，清理完膿腔及內(nèi)口后，開始填塞海綿條，估計(jì)好膿腔的深度，一般海綿條需比整個(gè)膿腔的深度短1～1.5 cm，預(yù)留腔隙生長的空間，填塞完畢后，0 號慕絲線縫合創(chuàng)面及內(nèi)口部分。第四步，接通負(fù)壓吸引器，打開開關(guān)，調(diào)整壓力為200 kPa，若引流管內(nèi)可見血性液體持續(xù)引出，無漏氣聲，表明無漏氣，反之則繼續(xù)檢查。處理完畢后清洗創(chuàng)面，大棉墊修剪后貼敷，膠帶固定。術(shù)畢，封閉負(fù)壓管，患者送返病房。

1.4.2 對照組（采用傳統(tǒng)開放性膿腫根治術(shù)）按傳統(tǒng)肛門膿腫一次性根治術(shù)理念，在膿腫明顯處做放射狀切開，延長切口，適當(dāng)切開部分正常皮膚及皮下組織保證充分引流，切口長度多為8～15 cm，往深部探查膿腔走向，對影響引流的間隔盡量切開，食指檢查整個(gè)引流通道時(shí)需保證腔隙最頂端至最外部之間沒有阻礙感，若膿腔為馬蹄形，需做多個(gè)對口處理，對口與對口之間可掛皮筋引流，內(nèi)口處理同治療組。處理完畢后填塞明膠海綿，止血油紗布，清洗創(chuàng)面，大棉墊貼敷，膠帶固定。術(shù)畢，患者送返病房。

1.5 術(shù)后處理

1.5.1 術(shù)后飲食術(shù)后前3 d靜脈營養(yǎng)支持、抗生素抗感染，1周內(nèi)少渣全流為主，拔除海綿后改普食。

1.5.2 術(shù)后排便術(shù)后盡可能減少排便，若排便，予生理鹽水清洗肛周。

1.5.3 術(shù)后換藥術(shù)后每日安爾碘消毒縫合口及更換外部敷料，予500 mL生理鹽水沖洗，上午9時(shí)、下午4時(shí)各沖洗一次。觀察組負(fù)壓持續(xù)吸引的壓力維持在200～250 kPa（根據(jù)患者個(gè)體情況差異可在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整），每日維持吸引頻率為5～6次，每次時(shí)間可為半小時(shí)以上。若患者需下床活動(dòng)，需關(guān)閉氣閥，拔除連通管跟負(fù)壓連接處即可。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)

1.6.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（1）手術(shù)時(shí)間：記錄消毒肛管開始至手術(shù)完畢為止的時(shí)間；（2）創(chuàng)面愈合時(shí)間：記錄手術(shù)當(dāng)日至創(chuàng)面痊愈的時(shí)間；（3）手術(shù)切口大小：記錄外口長度，每例患者以最長傷口為記錄值；（4）術(shù)后肛門功能是否受影響采用Wexner 評分表進(jìn)行評價(jià)（表1）［5］，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行電話回訪，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊、生活方式的改變等方面進(jìn)行評價(jià)。統(tǒng)計(jì)表達(dá)方式以有或者無兩種方式體現(xiàn)：即0 分為肛門功能正常、不受影響，1～20分為肛門功能出現(xiàn)不同程度影響。

表1 肛門Wexner評分表（分）

1.6.2 術(shù)后換藥疼痛評分根據(jù)VAS（視覺模擬評分法）疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)判斷肛門局部疼痛程度：在紙面上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。具體如下：0代表無痛；1～3代表輕度疼痛，患者能忍受；4～6 代表中度疼痛，患者能忍受，但影響睡眠；7～10 代表劇烈疼痛，難以忍受，無法入睡，需鎮(zhèn)痛藥。分別記錄兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d疼痛評分。

1.6.3 療效評價(jià)［6］治愈，指患者癥狀及陽性體征均消失，傷口愈合良好；未愈：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組手術(shù)時(shí)間長于對照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)切口大小短于對照組，術(shù)后肛門功能受影響發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較

治療組術(shù)后1 d、3 d、5 d 的VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

2.3 兩組療效比較

治療組治愈率為95.2%（20/21），對照組治愈率為90.0%（18/20），兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.002，P=0.965）。

3 討論

VSD 由1992年德國烏爾姆大學(xué)Fleischman 博士首創(chuàng)，1994年裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)國內(nèi)，并創(chuàng)造性地運(yùn)用于骨科及普外科［7］。在保證創(chuàng)面充分引流、加速創(chuàng)面愈合、減輕患者日常換藥痛苦等方面效果顯著［8］。其充分利用醫(yī)用海綿的吸水性，使其在引流腔隙和引流管之間充分發(fā)揮中介的作用。使用生物透氣薄膜對引流區(qū)域進(jìn)行封閉，與負(fù)壓瓶相連，進(jìn)而形成引流系統(tǒng)，提高局部組織肉芽和軟組織的生長速度，縮短患者的臨床恢復(fù)時(shí)間，提高臨床治療效果［9］。

對于肛提肌上膿腫，其膿腔多復(fù)雜、離肛緣較深、手術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率較高，傳統(tǒng)肛門膿腫根治術(shù)需在外部做大切口，術(shù)中為了保證引流需盡可能打開暴露腔隙，易損傷肛管肌肉，影響肛門功能，更有甚者因肛門肌肉損傷過多，導(dǎo)致肛門失禁，且創(chuàng)面愈合時(shí)間長，換藥過程患者疼痛難忍［10-11］。筆者以VSD 治療肛提肌上膿腫取得良好的療效，將治療中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）VSD 負(fù)壓填塞無需全部打開，直接將海綿填塞到膿腫最深處，負(fù)壓的持續(xù)吸引可將膿腔壞死組織及時(shí)吸出，并且能與外界持續(xù)進(jìn)行空氣的交換，保持腔道內(nèi)充分的氧含量，加速創(chuàng)面愈合，本研究中治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組；（2）傳統(tǒng)的大創(chuàng)型手術(shù)為了保證創(chuàng)面的充分引流會在某些情況下切斷部分影響引流的括約肌，術(shù)后易導(dǎo)致肛門的形態(tài)以及肛門功能的輕微改變，比如部分肛門膿腫及肛瘺患者術(shù)后會出現(xiàn)肛門滲液、肛門排氣不受控制的癥狀，或者肛門排便排氣控制感較術(shù)前減弱等，VSD 手術(shù)的外在創(chuàng)面相對較小，同時(shí)并不要求腔道的充分暴露，除了內(nèi)口需要充分打開，對肛管形態(tài)及肛門肌肉的破壞程度較小，術(shù)后括約肌連續(xù)性得以保持，較大程度保護(hù)了肛門功能及形態(tài)，本研究中，治療組術(shù)后肛門功能受影響發(fā)生率低于對照組；（3）傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后的日常換藥需保持深部創(chuàng)面的清潔及引流，往往需充分清洗深部創(chuàng)面，疼痛非常劇烈，同時(shí)更換引流紗布時(shí)創(chuàng)面出血的概率較大，疼痛往往要持續(xù)1～2 周，VSD 負(fù)壓手術(shù)維持1周后創(chuàng)面壞死組織被充分吸出，肉芽組織已經(jīng)開始生長，拔出海綿后換藥多無明顯疼痛，且對拔出海綿后形成的肉芽腔道新鮮，換藥時(shí)無需清潔至腔道底部，可讓肉芽自行貼合，生理鹽水棉簽清洗即可，本研究觀察到治療組術(shù)后疼痛評分低于對照組；（4）關(guān)于封閉困難的處理，因肛門部位解剖結(jié)構(gòu)活動(dòng)度大，日常需排便，導(dǎo)致很難在該部位貼半透膜維持負(fù)壓的穩(wěn)定，薄膜易松動(dòng)、脫落，多采取直接縫合，但縫合之前需確保膿腫內(nèi)口的打開及清理；（5）關(guān)于拔除海綿后空腔的處理，海綿留置1周后拔除，腔道腐爛壞死組織已經(jīng)吸出，肉芽組織新鮮，分泌物較少，換藥時(shí)無需強(qiáng)行填塞紗布至腔道底部，只需生理鹽水稍做清洗，讓腔道自然貼合。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較（分，±s）

組別治療組（n=21）對照組（n=20）t P術(shù)后1 d 3.62±1.32 4.60±1.60 2.142 0.038術(shù)后3 d 3.43±1.12 7.90±1.17 12.522＜0.001術(shù)后5 d 2.95±0.87 7.05±0.99 14.066＜0.001

綜上所述，VSD 治療肛提肌上膿腫中的應(yīng)用效果確切，可取得與傳統(tǒng)開放性膿腫根治術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜В矣兄诳s短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減輕患者術(shù)后疼痛、保護(hù)患者肛門功能，符合肛腸外科微創(chuàng)理念。