董雪云，韋瑞麗，班翠珍，郭明娟

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科廣西南寧530021

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）通過外科、護理、麻醉、營養(yǎng)等多學(xué)科的合作，采用一系列優(yōu)化的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期臨床路徑，從而縮短患者住院時間及促進患者快速康復(fù)［1］。術(shù)后早期活動是ERAS的一項重要優(yōu)化措施，2018年國內(nèi)《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南》［2］中指出，行腹部手術(shù)的患者術(shù)后清醒后即可進行適量的床上活動，術(shù)后第1 d即可下床活動，術(shù)后能否早期下床活動是ERAS成功與否的關(guān)鍵之一，也是影響患者住院時間長短的重要因素之一［3］。術(shù)后早期活動可增強患者肌肉的力量［4］，降低深靜脈血栓的發(fā)生率［5］，促進胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［6］。在ERAS理念的指導(dǎo)下，雖然部分結(jié)直腸癌患者實現(xiàn)了術(shù)后第1 d 即下床活動，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、量化的活動目標(biāo)，導(dǎo)致患者術(shù)后早期活動的依從性較低。本院結(jié)直腸肛門外科基于加速康復(fù)外科理念構(gòu)建直腸癌患者圍手術(shù)期活動路徑，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2018年12月在本院結(jié)直腸肛門外科行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者204例為研究對象，以2018年1月至6月行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者103 例為對照組（不予以活動干預(yù)）、2018年7月至12月行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者101 例為干預(yù)組（基于ERAS 理念予以活動干預(yù)）。兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。所納入患者均經(jīng)病理證實為結(jié)直腸癌，并接受腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療，干預(yù)組患者依從性良好。

1.2 方法

1.2.1 對照組術(shù)前不予活動干預(yù)，患者自行活動。責(zé)任護士鼓勵術(shù)后患者早期進行活動，在術(shù)后第1 d護士會指導(dǎo)患者進行翻身和踝泵鍛煉，術(shù)后第2～3 d 鼓勵患者起床在病房內(nèi)活動，活動時間和活動量由患者的活動意愿和承受能力而定，護士不做具體要求。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 基于加速康復(fù)理念，構(gòu)建圍手術(shù)期活動路徑表，設(shè)定不同時間段標(biāo)準(zhǔn)化、量化的活動目標(biāo)，且活動指導(dǎo)前移至術(shù)前（見表1）。

1.2.2.2 責(zé)任護士根據(jù)活動路徑表指導(dǎo)患者進行不同時間段相應(yīng)的活動，并記錄活動情況，根據(jù)患者實際情況適當(dāng)調(diào)整活動計劃。

1.2.3 兩組患者術(shù)后均給予充分鎮(zhèn)痛，避免疼痛影響患者活動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者術(shù)后恢復(fù)情況包括首次肛門排氣時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后禁食時間、術(shù)后第3 d進食量、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費用。

1.3.2 患者術(shù)后早期下床活動依從性（自擬）以患者術(shù)后≤24 h 下床活動為依從性高，＞24 h 下床活動為依從性低。

1.3.3 患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率，以及30 d內(nèi)再入院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

干預(yù)組術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后禁食時間短于對照組，術(shù)后第3 d進食量大于對照組，術(shù)后住院天數(shù)及住院總費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后早期下床活動依從性比較

干預(yù)組術(shù)后早期下床活動高依從性占比為86.1%（87/101），對照組為40.8%（42/103），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=45.136，P ＜0.001）。

2.3 兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率，以及30 d內(nèi)再入院率比較

干預(yù)組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率以及30 d 內(nèi)再入院率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）；兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表1 基于加速康復(fù)外科理念路徑式活動方案

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（±s）

觀察指標(biāo)首次肛門排氣時間/h術(shù)后首次下床時間/h術(shù)后禁食時間/h術(shù)后第3 d進食量/mL術(shù)后住院天數(shù)/d住院總費用/萬元對照組（n=103）63.71±29.44 44.81±13.86 39.63±12.58 295.32±139.21 8.52±2.68 7.67±1.26干預(yù)組（n=101）42.82±12.29 24.52±9.27 34.91±13.06 335.06±102.13 6.55±2.04 6.53±0.87 t P 6.634 12.306 2.629 574.136 5.899 7.464＜0.001＜0.001 0.009＜0.001＜0.001＜0.001

表3 兩組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率，以及30 d內(nèi)再入院率比較［n(%)］

3 討論

李晶等［7］研究顯示，胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后平均下床時間是47.98 h，僅有36.3%的患者能在術(shù)后24～48 h 內(nèi)下床活動，護士多通過口頭宣教的方式向患者講解早期活動的必要性，但缺乏對患者活動依從性以及具體運動量的評價。陸云等［8］研究顯示，患者的自我效能感越高，早期下床活動的依從性就越強。通過微視頻、小組集中授課、工作坊等多種形式的健康教育途徑增進患者對早期活動重要性的認識，指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸、踝泵運動、足踝關(guān)節(jié)運動方法，并制定早期活動目標(biāo)，為患者早期活動提供具體且量化的活動方案，則有助于提高患者自我效能感和對早期活動的依從性。本研究中，基于ERAS理念構(gòu)建結(jié)直腸癌圍手術(shù)期活動路徑，并在干預(yù)組中實施，結(jié)果顯示干預(yù)組術(shù)后早期下床活動的高依從性患者占比高于對照組，提示本研究中活動干預(yù)方案的可行性。

ERAS理念提倡術(shù)前進行預(yù)康復(fù)鍛煉，提升患者體能有助于術(shù)后快速康復(fù)，而術(shù)后早期活動是促進患者加速康復(fù)的重點，加速康復(fù)外科圍手術(shù)期活動路徑正是基于上述內(nèi)容制定。在本研究中，對干預(yù)組患者予以術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉、術(shù)后早期活動，縮短了患者的首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后禁食時間，同時增加了術(shù)后第3 d的進食量，也減少了術(shù)后住院天數(shù)及住院總費用，與已有研究［9-10］結(jié)果相符。此外，術(shù)后在為干預(yù)組患者提供充分鎮(zhèn)痛的前提下，術(shù)畢返回病房后就為其進行被動運動，待患者清醒后在責(zé)任護士的協(xié)助下進行主動運動，術(shù)后第1 d進行下床活動，此后予以逐漸增加患者的運動量，促進了患者康復(fù)。此外，本研究顯示，相比于對照組組，基于加速康復(fù)外科理念路徑式活動方案的實施降低了干預(yù)組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率以及術(shù)后30 d 內(nèi)再入院率，也體現(xiàn)了該方案的一定優(yōu)勢。下肢深靜脈血栓形成是外科手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥［11］，本研究中兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與患者均得到合適的預(yù)防措施有關(guān)。

綜上所述，基于加速康復(fù)外科理念構(gòu)建的結(jié)直腸癌術(shù)后早期活動路徑能夠促進患者術(shù)后機體功能的恢復(fù)、縮短術(shù)后住院時間、減少醫(yī)療費用，具有良好的臨床應(yīng)用價值。