尹小青，劉菊

四川內(nèi)江市第一人民醫(yī)院外科四川內(nèi)江641000

左半結(jié)腸是結(jié)腸癌的好發(fā)部位，有報道顯示超過30%的結(jié)直腸癌患者以機(jī)械性腸梗阻為首發(fā)癥狀，且70%位于左半結(jié)腸［1］。既往報道表明支架置入不僅有助于減少腸梗阻手術(shù)并發(fā)癥，且能減少造口率，對改善患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義［2］。但近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)支架置入可能是術(shù)后復(fù)發(fā)的誘因，進(jìn)而影響手術(shù)總體療效［3］。基于此，筆者考慮支架置入術(shù)后可先行保守干預(yù)使腫瘤得到控制，再行根治術(shù)，但目前尚無此類研究，因此本次開展前瞻性研究，在支架置入后聯(lián)合新輔助化療，降低臨床分期后再行根治性手術(shù)，以期改善預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月至2016年2月期間本院收治的70 例完全梗阻性左半結(jié)腸癌患者作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各35例。兩組基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已由本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者均知曉本次研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩組患者均經(jīng)術(shù)前MRI 和腸鏡病理活檢確診為左半結(jié)腸癌，且臨床表現(xiàn)和腹部X線檢查均提示腸梗阻［4-5］，術(shù)前臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；（2）Karnofsky 評分＞70 分，一般情況對治療耐受者；（3）預(yù)計生存期超過3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)廣泛粘連者；（2）合并有腸穿孔、嚴(yán)重消化道出血或潰瘍者；（3）既往有盆腔、腹部手術(shù)病史者或結(jié)腸癌復(fù)發(fā)患者。

表1 兩組基本資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組（1）支架置入：患者進(jìn)入手術(shù)室后取平臥位，將結(jié)腸鏡送達(dá)至腫瘤狹窄部位，經(jīng)活檢工作通道導(dǎo)入導(dǎo)絲，在X 光引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)絲注入76%泛影葡胺，顯影后明確腫瘤部位和形態(tài)，根據(jù)腫瘤形態(tài)大小，選擇大小適合的支架（NTJ-AB型鎳鈦記憶合金腸道支架，國食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2010 第3460130 號），一般要求支架長度超過病灶長度2.0 cm，在內(nèi)鏡下沿導(dǎo)絲將含有支架的輸送器送至腸段狹窄處（圖1），確定支架位置，使狹窄梗阻部位位于支架中部，然后釋放支架（圖2），撤出放送器和導(dǎo)絲，退出腸鏡。（2）新輔助化療：患者在支架置入術(shù)后逐漸由流質(zhì)飲食過渡至普食，同時調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡。在支架置入后2周開始行SOX化療，具體方案：第1 d，靜脈滴注奧沙利鉑（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064296，規(guī)格50 mg）130 mg/m2，2 h滴完，第1～14 d，口服替吉奧膠囊（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080802，規(guī)格20 mg），80 mg/m2，2次/d。每3周重復(fù)，共治療5 個療程。（3）根治性手術(shù)：在SOX化療后3 周內(nèi)接受根治性手術(shù)，術(shù)前3 d 開始服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，手術(shù)方法參照2008 版腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南進(jìn)行［6］。

1.3.2 對照組在支架置入后2周內(nèi)直接接受根治性手術(shù)，支架植入和手術(shù)方法均同觀察組。

圖1 支架輸送器穿過腸段狹窄處

圖2 支架置入后擴(kuò)張狀態(tài)

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組支架穿孔、支架移位及再次梗阻等支架置入術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄兩組腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中造口、術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后住院時間及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況）。參照WHO標(biāo)準(zhǔn)［7］，記錄觀察組住院期間化療不良反應(yīng)發(fā)生情況。（2）兩組出院后進(jìn)入隨訪，隨訪以電話聯(lián)系和入院復(fù)診相結(jié)合的方式進(jìn)行，患者出院后每2周電話聯(lián)系1 次，了解患者術(shù)后生存情況，記錄疑似復(fù)發(fā)癥狀，患者每3～6 個月入院復(fù)診1 次，行CT或MRI 等輔助檢查，記錄3年無進(jìn)展生存率和總生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以［n(%)］表示，組間比較行χ2或校正χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，組間比較行t 檢驗(yàn)；以Kaplan-Meier描述生存情況，組間行Log-rank檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組支架置入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組支架置入術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.71%，對照組為20.00%，兩組支架置入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。對照組1例支架置入后1 d發(fā)生穿孔，行急診手術(shù)處理。對于支架移位和再次梗阻的患者行二次支架置入后均有所緩解。

表2 兩組支架置入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 兩組腫瘤根治性手術(shù)基本情況比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間及術(shù)后住院時間短于對照組，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)中造口率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組根治性手術(shù)基本情況比較

2.3 兩組治療期間不良反應(yīng)比較

兩組腫瘤根治性手術(shù)后切口感染、肺部感染及吻合口漏等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表4。觀察組化療期間3例出現(xiàn)中心粒細(xì)胞減少，均為Ⅰ度，未做特殊處理；2例出現(xiàn)白細(xì)胞減少，其中1 例為Ⅰ度，另1 例為Ⅱ度，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；4例有惡心嘔吐等消化道不良反應(yīng)，其中3 例為Ⅰ度，1 例為Ⅱ度，經(jīng)對癥處理后癥狀消失，未出現(xiàn)因嚴(yán)重化療不良反應(yīng)而退出研究的病例。

表4 兩組腫瘤根治性手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較［n(%)］

2.4 兩組預(yù)后比較

觀察組術(shù)后隨訪期間，失訪2 例，腫瘤進(jìn)展9例，其中死亡6 例，對照組無失訪病例，腫瘤進(jìn)展17例，其中11例死亡，兩組總生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rank χ2=1.635，P=0.201）。兩組術(shù)后3年無進(jìn)展生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rank χ2=3.917，P=0.048）。見圖3及圖4。

圖3 兩組根治術(shù)后總生存時間比較

圖4 兩組根治術(shù)后腫瘤進(jìn)展時間比較

3 討論

腸梗阻是左半結(jié)腸癌的常見臨床表現(xiàn)，完全性左半結(jié)腸梗阻屬閉袢性腸梗阻，需要盡早處理，以避免病情進(jìn)展造成腸壁壞死性穿孔和感染性休克等嚴(yán)重后果［8-9］。支架置入作為過渡治療，可迅速緩解梗阻癥狀，將急癥手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)。對于有完全性腸梗阻的左半結(jié)腸癌患者，在根治性手術(shù)前進(jìn)行支架置入術(shù)已逐漸在臨床推廣。但目前臨床有關(guān)支架置入仍存在爭議，Saito等［10］認(rèn)為支架置入與根治性手術(shù)間隔時間較短，在腸壁水腫未完全消退的情況下行腫瘤根治術(shù)可能影響手術(shù)視野。同時支架置入后腫瘤腸段更加笨重，腸壁變硬，這也可能干擾手術(shù)操作，影響根治效果，Arezzo 等［11］還發(fā)現(xiàn)支架置入后腹腔鏡手術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后反而更差。而宋博等［12］則認(rèn)為支架置入達(dá)到暫時性減壓目的，有助于消除腸梗阻后水腫對根治性手術(shù)操作的不利影響，降低手術(shù)難度。支架置入還為腸道準(zhǔn)備贏得時間，以改善腸管血供，調(diào)整患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。另外，支架植入屬姑息性治療，較腸造瘺有助于減輕患者術(shù)后痛苦，這有助于縮短術(shù)后住院時間，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

本研究在支架置入后延長腫瘤根治性手術(shù)間隔時間，為腸壁水腫消退贏得充足時間。同時參照美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會及國內(nèi)肖琴等人報道［13-14］，在術(shù)前行5 周期新輔助化療，以降低術(shù)前臨床分期。SOX 化療方案是近年來用于消化道腫瘤的新型化療方案，療效和安全性均優(yōu)于常規(guī)mFOLFOX6和Cape-OX方案［15］，本研究以SOX作為術(shù)前新輔助化療的選擇，在常規(guī)5療程后再擇期行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后3年無進(jìn)展生存率優(yōu)于對照組，提示在支架置入后加用新輔助治療有助于延長無進(jìn)展生存時間，這對改善患者術(shù)后生存質(zhì)量具有重要意義。

綜上所述，對于完全梗阻性左半結(jié)腸癌患者，在根治術(shù)前進(jìn)行支架置入，同時配合SOX 新輔助化療，有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，延長術(shù)后無進(jìn)展生存時間。