黃小波，張睿，朱勇，程大文，周春根，劉艷妮，江濱△

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇南京210000

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院全國(guó)肛腸醫(yī)療中心江蘇南京210000

3 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院影像科江蘇南京210000

術(shù)后早期炎癥性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）國(guó)內(nèi)最早由黎介壽教授提出［1-2］，是指腹盆腔手術(shù)引起腹盆腔內(nèi)廣泛粘連、腹腔長(zhǎng)時(shí)間暴露或其他由于術(shù)中操作所引起的腸管損害或腹盆腔內(nèi)的無(wú)菌性炎癥而引起的腸管壁水腫、炎性滲出，進(jìn)而導(dǎo)致腸袢間彼此粘連及腸管水腫、腸管狹窄致機(jī)械性障礙與動(dòng)力性障礙并存的腸梗阻。臨床表現(xiàn)和處理上均有其特殊性，如處理不當(dāng)會(huì)引起腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。經(jīng)鼻置入小腸減壓管（簡(jiǎn)稱鼻腸管）是術(shù)后早期炎癥性腸梗阻治療手段之一，現(xiàn)總結(jié)本院相關(guān)患者臨床資料，探討經(jīng)鼻置入小腸減壓管用于結(jié)直腸癌術(shù)后早期炎性腸梗阻的療效，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年11月至2018年6月間，在南京市中醫(yī)院肛腸科行結(jié)直腸癌手術(shù)治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者有4例，均為男性，年齡在52～72歲。術(shù)前均無(wú)手術(shù)史，出現(xiàn)術(shù)后早期炎性腸梗阻癥狀的時(shí)間為7～15 d?；颊咭话闱闆r見表1，手術(shù)基本情況見表2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）結(jié)直腸癌手術(shù)后2周內(nèi)腸功能恢復(fù)并開始進(jìn)食后，再次出現(xiàn)腹脹腹痛、惡心嘔吐和停止排氣、排糞等腸梗阻癥狀，或術(shù)后腸功能一直未恢復(fù)達(dá)7 d以上；（2）腹部X線可見多個(gè)氣液平面，并可有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象；（3）腹部CT檢查可見腸壁水腫增厚和廣泛滲出。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸內(nèi)疝或腸套疊等原因所致的機(jī)械性、麻痹性或絞窄性的術(shù)后早期腸梗阻。

表1 患者一般情況

2 治療方法

2.1 治療方案

4例患者均先予禁食、抗感染、生長(zhǎng)抑素抑制腸液分泌及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療后，腹痛腹脹仍未明顯緩解，其中3例診斷為術(shù)后早期炎性腸梗阻診斷后立即采用經(jīng)鼻置入小腸減壓管進(jìn)行胃腸減壓，同時(shí)繼續(xù)聯(lián)合保守治療；1例采用剖腹探查松解粘連結(jié)腸+小腸減壓+降結(jié)腸部分切除+橫結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后第9 d出現(xiàn)上腹脹痛，惡心嘔吐，考慮胃癱。予常規(guī)鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓、抗感染等對(duì)癥治療，1周后腹痛腹脹仍未緩解，予經(jīng)鼻置入小腸減壓管，1周后復(fù)查CT，梗阻未見緩解，患者仍惡心、嘔吐墨綠色消化液，行胃造瘺術(shù)。術(shù)畢后繼續(xù)予以禁食，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，并積極腸外營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制胃腸液分泌，減少腸腔內(nèi)腸液的潴留量以利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)及炎癥的消退。最終4例患者惡心嘔吐、腹痛腹脹癥狀均得以緩解。

表2 患者手術(shù)基本情況

2.2 經(jīng)鼻置入小腸減壓管的置入方法

采用CLINY 雙球囊小腸減壓導(dǎo)管，行口咽部黏膜麻醉后，經(jīng)鼻腔插入0.035″超滑交換導(dǎo)絲及90 cm抗折長(zhǎng)鞘至胃底部，經(jīng)灌注用4-5F RH 導(dǎo)管注入對(duì)比劑顯示幽門及十二指腸形態(tài)及位置后，在DSA 導(dǎo)引下通過導(dǎo)管與導(dǎo)絲配合，將超滑導(dǎo)絲送至十二指腸水平部，撤出抗折長(zhǎng)鞘，經(jīng)鼻腔沿超滑導(dǎo)絲插入300 cm 小腸減壓導(dǎo)管至十二指腸內(nèi)，并交換入0.045″ 450 cm 腸道導(dǎo)絲至近端空腸內(nèi)，將小腸減壓導(dǎo)管置入空腸內(nèi)，將前端水囊注入15 mL 滅菌用水，注入對(duì)比劑造影顯示導(dǎo)管及水囊位置。

3 結(jié)果

4例患者置管前基本情況見表3，治療效果見表4。

表3 置管前患者基本情況

表3 （續(xù)）

表4 治療效果

4 例患者經(jīng)治療后全部痊愈，腹部不適癥狀消失，肛門有排氣排便，腹部X 線示氣液平面消失，影像學(xué)資料見圖1。3 例單純采用經(jīng)鼻置入小腸減壓管等保守治療的患者，經(jīng)鼻置入小腸減壓管留置時(shí)間為7～19 d，住院時(shí)間為35～43 d，放置經(jīng)鼻置入小腸減壓管的手術(shù)時(shí)間為80～140 min，插管后24 h 減壓量為640～1 400 mL。1例先后采用手術(shù)及經(jīng)鼻置入小腸減壓管治療的患者痊愈時(shí)間為41 d，住院天數(shù)為82 d。

圖1 典型病例影像學(xué)資料

4 討論

4.1 EPISBO的病理因素

EPISBO 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與神經(jīng)抑制效應(yīng)、激素、低白蛋白血癥、機(jī)體炎性反應(yīng)、麻醉和止痛藥有關(guān)［4］。4 例患者EPISBO 起病時(shí)CRP 明顯升高，但白細(xì)胞不一定升高，這與其病理生理機(jī)制相吻合。由于手術(shù)過程中會(huì)損傷腸壁組織，導(dǎo)致大量的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，這些細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量白細(xì)胞介素6 及C 反應(yīng)蛋白，從而形成無(wú)菌性炎癥。此類炎性物質(zhì)一方面致胃腸迷走神經(jīng)抑制，并興奮其交感神經(jīng)，造成胃腸蠕動(dòng)功能障礙［5］，另一方面又引起腸壁充血水腫、腸管狹窄，從而引起機(jī)械性梗阻［6-7］。

4.2 EPISBO的保守治療

EPISBO 臨床以保守治療為主，大部分患者經(jīng)過保守治療可以痊愈。保守治療措施主要為禁食、持續(xù)有效的胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、防治感染這五個(gè)方面，重點(diǎn)在抑制消化腺分泌消化液，減少腸腔內(nèi)腸液的潴留量，從而減輕腸壁水腫。此外，還可以使用藥物進(jìn)行輔助治療，作為輔助治療的藥物有以下三類：（1）生長(zhǎng)抑素可以抑制胃腸道消化腺分泌消化液，減輕腸管擴(kuò)張癥狀，控制腸管炎癥［8］；（2）地塞米松可以減輕腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)［9］；（3）泛影葡胺作為水溶性高滲離子造影劑，可使人體腸道管壁脫水，從而減輕腸壁水腫，還有潤(rùn)滑和刺激小腸蠕動(dòng)的作用［10-11］。

本次研究表明持續(xù)有效的胃腸減壓在治療中的關(guān)鍵作用。4例患者中可發(fā)現(xiàn)24 h引流腸液體積最多的患者，經(jīng)鼻置入小腸減壓管留置時(shí)間最短、恢復(fù)最快。其中經(jīng)鼻置入小腸減壓管24 h 內(nèi)引流量最低為640 mL，參考Chen 等［12］的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示鼻胃管24 h 內(nèi)引流量為（280±167） mL，因此認(rèn)為使用經(jīng)鼻置入小腸減壓管可以有效引流出更多腸內(nèi)容物。近年多項(xiàng)研究［13-18］均表明經(jīng)鼻置入小腸減壓管比常規(guī)鼻胃管有助于在更短的時(shí)間改善不同情況腸梗阻患者腹痛腹脹的癥狀，降低胃腸腔內(nèi)壓力，引流更多腸道內(nèi)液體及氣體，及更早解除梗阻，治療成功率優(yōu)于鼻胃管減壓。

4.3 經(jīng)鼻置入小腸減壓管的優(yōu)勢(shì)與使用注意事項(xiàng)

經(jīng)鼻置入小腸減壓管的優(yōu)勢(shì)在于能更好地接近梗阻端。經(jīng)鼻置入小腸減壓管可通過小腸的蠕動(dòng)到達(dá)梗阻部位，有效地引流出腸內(nèi)容物，減少梗阻以上腸管積液積氣，降低腸管內(nèi)壓力，同時(shí)避免因負(fù)壓吸引而導(dǎo)致腸壁黏膜吸入導(dǎo)管，引發(fā)腸管損傷甚至穿孔。如果仍有部分梗阻無(wú)法解除，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入到一定的位置后，可讓患者開始流質(zhì)飲食，使小腸吸收部分營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給［16］，縮短患者恢復(fù)正常飲食的時(shí)間，從而縮短住院時(shí)間。極少數(shù)EPISBO 病人因腸管明顯擴(kuò)張導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓，甚至引起腹腔間室綜合征，須行急診手術(shù)治療［19］。

需要注意的是，經(jīng)鼻置入小腸減壓管的放置較普通鼻胃管困難，平均置管時(shí)間較后者長(zhǎng)，對(duì)操作者的操作熟練程度有較高要求，且經(jīng)鼻置入小腸減壓管不適合重癥患者、幽門狹窄以及無(wú)法配合的患者。此外，由于經(jīng)鼻置入小腸減壓管引流范圍大，易導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，在肛門恢復(fù)排氣、排便后，應(yīng)及早夾閉導(dǎo)管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。再者，經(jīng)鼻置入小腸減壓管較長(zhǎng)，護(hù)理工作要求高。若梗阻部位在遠(yuǎn)端小腸或大腸，糞渣較多，容易阻塞導(dǎo)管，導(dǎo)致經(jīng)鼻置入小腸減壓管阻塞或引流不暢，需要每日定期用溫生理鹽水沖洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管阻塞，同時(shí)也可刺激胃腸蠕動(dòng)，盡快解除梗阻。

本研究提示經(jīng)鼻置入小腸減壓管在結(jié)直腸癌術(shù)后早期炎性腸梗阻中的應(yīng)用是安全有效的，但樣本量較小，更有說服力的結(jié)論需要更多的病例數(shù)和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究來(lái)支持。