陳海鵬，馬曉龍，原皓，楊明，趙志勛，關(guān)旭，姜爭(zhēng)，周海濤，鄭朝旭，劉正△，王錫山△

1 國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科100021北京

2 國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院麻醉科100021北京

有研究顯示，2015年中國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例約376 300 人，死亡病例約191 000 人，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)［1］，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命健康及生活質(zhì)量。根治性手術(shù)目前是治愈結(jié)直腸癌的重要手段。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科理念的不斷更新和技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，在徹底根治腫瘤的同時(shí)，如何最大限度的保留器官功能、減少機(jī)體創(chuàng)傷、加速康復(fù)成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)以其出血量少、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低、傷口感染和切口疝發(fā)生率低、腸道功能恢復(fù)早、住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢(shì)成為結(jié)直腸癌根治手術(shù)的首選方式［2］，并逐步替代開(kāi)腹手術(shù)。目前，腹腔鏡手術(shù)已發(fā)展出多孔、雙孔和單孔等技術(shù)，吻合方式可分為體內(nèi)和體外吻合，標(biāo)本取出方式有經(jīng)腹壁輔助切口和經(jīng)自然腔道［3-4］。王錫山教授［4］提出了10余種腹部無(wú)輔助切口經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）術(shù)式，普遍適用于各個(gè)部位的結(jié)直腸腫瘤手術(shù)，該種術(shù)式實(shí)現(xiàn)了腹腔鏡下切除吻合、標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出及腹部無(wú)輔助切口，堪稱“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。然而NOSES手術(shù)有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，并非適用于所有患者，對(duì)不適宜接受NOSES 術(shù)的患者，王錫山教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)研究，依據(jù)NOSES 的理念，采用在全腔鏡下完成切除、吻合后，將標(biāo)本及紗條置入自制取物袋內(nèi)，在患者下腹部作外橫內(nèi)縱切口，置入切口保護(hù)套，在切口保護(hù)套及自制取物袋的“雙套兩重保護(hù)”下取出結(jié)直腸腫瘤標(biāo)本，實(shí)現(xiàn)無(wú)菌無(wú)瘤操作，取得良好的效果，本文將這類手術(shù)稱之為“類-NOSES 術(shù)”。其定義為全腹腔鏡下手術(shù)切除腫瘤及消化道重建與NOSES 術(shù)相同，但由于性別、腫瘤大小等原因，必須經(jīng)腹壁輔助切口取標(biāo)本，腹壁切口一般選擇相對(duì)隱蔽、疼痛輕或原手術(shù)瘢痕處的位置?，F(xiàn)將本單位58 例結(jié)直腸癌患者接受“類-NOSES”術(shù)的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，探討此種術(shù)式的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科2016年1月至2019年2月58 例接受“類-NOSES”手術(shù)的結(jié)直腸癌患者臨床資料，其中男性36 例，女性22 例；年齡32～78 歲，中位年齡60 （53.75～62.25）歲；直腸癌8 例，乙狀結(jié)腸癌25 例，降結(jié)腸癌7 例，橫結(jié)腸癌1 例，升結(jié)腸癌17 例；12 例患者有腫瘤家族史；29 例患者合并其他疾病，包括高血壓病、心臟病、心肌梗死和既往手術(shù)史。所有患者于術(shù)前經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)直腸癌，且影像學(xué)檢查結(jié)果未提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉選擇與體位要求患者行全身麻醉或者全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取分腿平臥位或功能截石位。術(shù)者站位：升結(jié)腸癌、橫結(jié)腸癌手術(shù)，術(shù)者站位于患者左側(cè)，助手站位于患者右側(cè)，扶鏡手站位于術(shù)者同側(cè)或者患者兩腿之間。降結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)，術(shù)者站位于患者右側(cè)，助手站位于患者左側(cè)，在處理脾曲時(shí)，助手換位至患者兩腿之間；在進(jìn)行消化道重建和標(biāo)本取出時(shí)，助手返回到患者左側(cè)；扶鏡手站位于術(shù)者同側(cè)。乙狀結(jié)腸癌、直腸癌時(shí)，術(shù)者站位于患者右側(cè)，助手站位于患者左側(cè)，扶鏡手站位于術(shù)者同側(cè)。采用常規(guī)五孔法置入腹壁Trocar，進(jìn)鏡至腹腔常規(guī)探查肝臟、膽囊、胃、脾臟、結(jié)腸、小腸、大網(wǎng)膜和盆腔有無(wú)腫瘤種植以及有無(wú)腹水。

1.2.2 標(biāo)本切除均采用內(nèi)側(cè)入路，以血管為導(dǎo)向，處理血管，清掃淋巴結(jié)，再行裁剪系膜后，將切除的標(biāo)本及所有紗條統(tǒng)一放入自制標(biāo)本袋中（圖1A），置于腹腔內(nèi)，準(zhǔn)備全腔鏡下吻合。

1.2.3 全腔鏡下消化道重建（1）升結(jié)腸癌：全腔鏡下行“回腸-橫結(jié)腸功能性端端吻合術(shù)”，將末端回腸拉至上腹部與橫結(jié)腸平行擺放，判定兩側(cè)腸管血運(yùn)及張力，置入直線切割閉合器，行“回腸-橫結(jié)腸功能性端端吻合”（圖1B），確認(rèn)無(wú)出血后更換釘倉(cāng)，橫行切斷閉合回腸及橫結(jié)腸共同開(kāi)口，完成吻合（圖1C）。鏡下漿肌層縫合回-橫吻合口結(jié)合處，以減輕吻合口張力，縫合加固吻合口（圖1D）。（2）降結(jié)腸癌、橫結(jié)腸癌：全腔鏡下行“功能性側(cè)側(cè)吻合消化道重建術(shù)”，將遠(yuǎn)端結(jié)腸拉至上腹部與近端結(jié)腸平行擺放，在距遠(yuǎn)、近結(jié)腸殘端各8 cm 處腸管應(yīng)用縫合線縫合固定（圖1E），判定兩側(cè)腸管血運(yùn)及張力。先后于遠(yuǎn)、近結(jié)腸殘端對(duì)系膜側(cè)做1 cm 切口，用碘伏紗布消毒腸腔。經(jīng)術(shù)者主操作孔置入直線切割閉合器，于一側(cè)腸腔內(nèi)置入直線切割閉合器釘倉(cāng)，暫時(shí)關(guān)閉鉗口。術(shù)者和助手抓取另一側(cè)腸腔，松開(kāi)鉗口，將腸管套上釘砧，進(jìn)行必要的調(diào)整，確認(rèn)無(wú)誤后擊發(fā)，完成“結(jié)腸間側(cè)側(cè)吻合”（圖1F）。再用碘伏紗條擦拭腸腔，確認(rèn)無(wú)出血后，在兩側(cè)腸管斷端缺口兩端應(yīng)用縫合線各縫合1針固定，術(shù)者及助手分別牽拉縫線尾端，使腸管斷端遠(yuǎn)離對(duì)側(cè)腸壁并呈直線，用直線切割閉合器閉合兩側(cè)腸管共同開(kāi)口（圖1G），完成“功能性側(cè)側(cè)吻合消化道重建術(shù)”。鏡下漿肌層縫合吻合口結(jié)合處，以減輕吻合口張力（圖1H）。（3）乙狀結(jié)腸癌、直腸癌：全腔鏡下行“乙狀結(jié)腸-直腸端端三角吻合”，經(jīng)下腹橫切口，行乙狀結(jié)腸荷包縫合，將抵釘座置入乙狀結(jié)腸腔內(nèi)，助手將環(huán)形吻合器經(jīng)肛門置入，靠近直腸殘端的一角旋出穿刺器（圖1I），完成對(duì)接。調(diào)整結(jié)腸系膜方向，完成“乙狀結(jié)腸-直腸端端三角吻合”（圖1J），取出吻合器檢查吻合口完整性?？梢早R下縫合危險(xiǎn)三角（圖1K），經(jīng)肛門注水、注氣試驗(yàn)檢查吻合口確認(rèn)通暢、無(wú)滲漏及出血。

1.2.4 標(biāo)本取出取下腹部外橫內(nèi)縱小切口，在下腹雙側(cè)髂前上棘水平以下，一般在恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)或沿患者下腹部皮膚自然弧形皺褶，長(zhǎng)度一般約5 cm，采用“外橫內(nèi)縱”的方式，切開(kāi)皮膚、皮下脂肪，分離皮下組織形成“菱形”，縱行切開(kāi)腹直肌前鞘，不切斷腹直肌，以止血鉗在兩腹直肌間分離。用拉鉤擴(kuò)展暴露腹膜，再縱行切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔，注意勿損傷膀胱。置入切口保護(hù)套，在切口保護(hù)套及自制保護(hù)套“雙套保護(hù)”下，嚴(yán)格按照無(wú)菌無(wú)瘤原則，取出切除的結(jié)、直腸切除標(biāo)本及紗布條（圖1L）。

1.2.5 腹腔無(wú)瘤處理（1）預(yù)防性無(wú)瘤措施：所有患者手術(shù)后常規(guī)行3 000 mL 溫蒸餾水沖洗腹盆腔，清除腹腔脫落的腫瘤細(xì)胞。（2）治療性無(wú)菌措施：術(shù)中判定T4期的患者，給與術(shù)中常溫灌注化療，在手術(shù)過(guò)程中更需遵循無(wú)菌原則和無(wú)瘤原則，嚴(yán)格控制和防范腹腔感染、腹腔腫瘤種植、切口種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生。最后，經(jīng)Trocar孔置入2根引流管于吻合口處，解除氣腹，逐層關(guān)閉腹壁切口及Trocar孔，術(shù)畢（圖1M）。術(shù)后1 個(gè)月腹壁恢復(fù)情況見(jiàn)圖1N。

1.2.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后常規(guī)給予舒芬太尼150 μg配置止痛泵微量泵入，腹部小切口及Trocar 孔給予0.5%羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

收集58 例患者的臨床資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分。疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)定，0 分表示無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，大于10分為劇烈疼痛。

1.4 隨訪

對(duì)本組患者采用門診復(fù)診、電話及微信聯(lián)系的方法進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：切口是否感染，是否伴發(fā)切口疝和切口部位腫瘤種植等，術(shù)后是否便血及腹痛。末次隨訪時(shí)間截止至2019年4月15日。

圖1 “類-NOSES”手術(shù)過(guò)程

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）表示，計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示。

2 結(jié)果

2.1 不同部位結(jié)直腸癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析

58 例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，中位手術(shù)時(shí)間134.50（91.50，174.75）min，中位切口長(zhǎng)度5.00 （5.00，5.25） cm，中位術(shù)中出血量20.00（20.00，50.00）mL，中位術(shù)后肛門排氣時(shí)間3.00 （3.00，3.00） d，中位住院時(shí)間7.00 （6.00，7.25）d。術(shù)后當(dāng)日中位疼痛評(píng)分2.50（1.00，3.00）分，術(shù)后第3 d 中位疼痛評(píng)分1.00 （1.00，1.25）分，術(shù)后第5 d中位疼痛評(píng)分0.00（0.00，1.00）分。

其中不同部位結(jié)直腸癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析如下，直乙交界癌：中位手術(shù)時(shí)間88.50（73.50，97.50）min，中位切口長(zhǎng)度5.00（5.00，5.75）cm，中位術(shù)中出血量50.00（27.50，162.50）mL，中位術(shù)后肛門排氣時(shí)間3.00（2.25，3.75）d，中位住院時(shí)間7.00（6.25，7.00）d。直腸癌：中位手術(shù)時(shí)間80.00 （66.75，148.75） min，中位切口長(zhǎng)度4.50（4.00，5.75）cm，中位術(shù)中出血量25.00（20.00，52.50） mL，中位術(shù)后肛門排氣時(shí)間3.00 （2.25，3.00）d，中位住院時(shí)間7.00（6.25，7.00）d。乙狀結(jié)腸癌：中位手術(shù)時(shí)間108.00 （89.00，142.00）min，中位切口長(zhǎng)度5.00（4.50，6.00）cm，中位術(shù)中出血量20.00（20.00，30.00）mL，中位術(shù)后肛門排氣時(shí)間3.00（2.00，3.00）d，中位住院時(shí)間7.00（6.00，8.00）d。升結(jié)腸癌：中位手術(shù)時(shí)間174.00（140.00，187.00）min，中位切口長(zhǎng)度5.00（5.00，5.00）cm，中位術(shù)中出血量20.00（20.00，50.00）mL，中位術(shù)后肛門排氣時(shí)間3.00（3.00，4.00）d，中位住院時(shí)間6.00（5.00，7.00）d。降結(jié)腸癌：中位手術(shù)時(shí)間160.00（126.00，220.00）min，中位切口長(zhǎng)度5.00 （5.00，6.00） cm，中位術(shù)中出血量50.00（20.00，100.00）mL，中位術(shù)后肛門排氣時(shí)間3.00 （3.00，3.00） d，中位住院時(shí)間7.00 （6.00，10.00）d。橫結(jié)腸癌：手術(shù)時(shí)間230.00 min，切口長(zhǎng)度5.00 cm，術(shù)中出血量20.00 mL，術(shù)后肛門排氣時(shí)間3.00 d，住院時(shí)間6.00 d。

2.2 術(shù)后隨訪情況

58 例患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間2～36 個(gè)月，無(wú)失訪病例，均無(wú)吻合口出血、吻合口漏、切口感染、切口疝和切口部位腫瘤種植等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

外科手術(shù)切除是結(jié)直腸癌主要的治療手段，在過(guò)去100年里，開(kāi)腹手術(shù)是治療結(jié)直腸癌首要的術(shù)式，但切口大、出血多、恢復(fù)慢等是開(kāi)腹手術(shù)面臨的主要問(wèn)題。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)概念深入人心，腹腔鏡手術(shù)成為更多外科醫(yī)生的選擇。腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)相比，具有切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且與開(kāi)腹手術(shù)遠(yuǎn)期療效相當(dāng)［5-6］。普通腹腔鏡手術(shù)常需要腹壁輔助切口，造成腹壁功能障礙及瘢痕形成。近幾年，王錫山教授團(tuán)隊(duì)研究出一系列NOSES 術(shù)式，其定義是結(jié)直腸癌手術(shù)中使用腹腔鏡器械、經(jīng)肛手術(shù)內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，并經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)。該類手術(shù)與常規(guī)腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別在于標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出、無(wú)腹壁取標(biāo)本的輔助切口，術(shù)后腹壁僅存留幾處微小的Trocar 瘢痕。NOSES 術(shù)式具有以下特點(diǎn)：（1）普遍適用于各個(gè)部位的結(jié)直腸腫瘤；（2）腹腔鏡下吻合；（3）標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出及腹部無(wú)輔助切口。然而NOSES 手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，并非適用于所有患者，因此，王錫山教授依據(jù)NOSES 的理念，對(duì)腫瘤直徑較大、肥胖、男性等不適用NOSES術(shù)的結(jié)直腸腫瘤患者，采取在全腔鏡下完成切除、吻合后，在下腹部作外橫內(nèi)縱切口，經(jīng)此切口取出結(jié)、直腸腫瘤切除標(biāo)本，我們將這類手術(shù)稱之為“類-NOSES”術(shù)。該術(shù)式是NOSES 手術(shù)理念及技術(shù)的延伸，其特點(diǎn)為：（1）普遍適用于結(jié)直腸的各個(gè)部位；（2）腹腔鏡下吻合；（3）標(biāo)本經(jīng)腹部外橫內(nèi)縱切口取出，腹壁切口時(shí)，一般選擇相對(duì)隱蔽、疼痛輕或原手術(shù)瘢痕處的位置。在結(jié)直腸癌手術(shù)中，消化道重建是關(guān)鍵步驟，隨著腹腔鏡技術(shù)及吻合器材的發(fā)展，完全腹腔內(nèi)吻合不再是一個(gè)技術(shù)難題。腹腔鏡腔內(nèi)吻合根據(jù)手術(shù)方式及手術(shù)部位不同分為順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合、重疊三角吻合、改良三角吻合法［7］。很多臨床研究證實(shí)全腹腔鏡下吻合是安全的，Ho等［8］采用器械完全在腹腔鏡下完成回結(jié)腸的吻合，手術(shù)時(shí)間大大縮短，獲得了很好的早期療效，該研究認(rèn)為全腔鏡下采用器械行回結(jié)腸吻合是安全的，值得推廣應(yīng)用。Milone 等［9］在右半結(jié)腸癌對(duì)比體外吻合及腹腔內(nèi)吻合的療效及安全性，結(jié)果顯示體內(nèi)吻合排氣時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥更少。蘇昊等［10］分析了應(yīng)用腔內(nèi)三角吻合技術(shù)行完全腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的近期療效，11 例左半結(jié)腸癌患者均完成了腹腔內(nèi)三角吻合，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)圍術(shù)期患者死亡，因此說(shuō)明左半結(jié)腸癌腔內(nèi)三角吻合技術(shù)安全，尤其對(duì)于體外腸道吻合困難的部位，在腹腔鏡下吻合腸道的“完全腹腔鏡手術(shù)”便顯示出了極大的優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于腹壁切口的選擇，王杰等［11］對(duì)93例行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者資料進(jìn)行分析，該研究中42名患者采用下腹部輔助縱切口（簡(jiǎn)稱縱切口），51名患者采用恥骨上輔助橫切口（簡(jiǎn)稱橫切口），結(jié)果表明橫切口組在24 h 和72 h 的術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）低于縱切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；縱切口組術(shù)后切口感染率為14.3%，橫切口組術(shù)后切口感染率為2.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。Lim等［12］對(duì)147例結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)期進(jìn)行VAS 評(píng)分，結(jié)果表明經(jīng)臍的縱行切口術(shù)后較下腹橫行切口疼痛明顯。既往研究在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中采用恥骨上橫切口的切口疝發(fā)生率明顯低于左下腹斜行切口和中線切口［13-15］。

綜上所述，全腹腔鏡下吻合、腹壁外橫內(nèi)縱切口取標(biāo)本術(shù)式（類-NOSES術(shù)）在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用使得取標(biāo)本的切口更短、更美觀，充分體現(xiàn)了腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但本研究樣本數(shù)較少，仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)支持此術(shù)式的較好短期外科結(jié)局及長(zhǎng)期預(yù)后。