楊丹丹，高峰，郁雷

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科黑龍江哈爾濱150001

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指使用腹腔鏡器械、TEM 或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)，于2008年首次被提出，至今已經(jīng)發(fā)展了10余年［1-2］。目前，可以開展NOSES術(shù)的組織器官主要涉及結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾以及婦科腫瘤等［1］。結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（colorectal cancer-natural orifice specimen extraction surgery，CRC-NOSES）是指對發(fā)生在結(jié)直腸部位的腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)，其在我國尚處于初步開展階段，但正以可觀的速度迅速推廣及普及，根據(jù)NOSES 專業(yè)委員會的臨床數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計，國內(nèi)開展CRC-NOSES的中心共79個，僅2017年截至9月累計手術(shù)例數(shù)已達(dá)226 例。經(jīng)過1年余的發(fā)展，截止至2019年6月全國共有298 家中心參與CRC-NOSES 臨床研究，目前計入數(shù)據(jù)統(tǒng)計的手術(shù)例數(shù)已達(dá)4 084例。快速增長的NOSES 研究中心和NOSES 病例數(shù)表明CRC-NOSES具有極大發(fā)展?jié)摿?，大部分外科醫(yī)生認(rèn)可這一技術(shù)并愿意在臨床中付諸實(shí)踐。

NOSES 具有良好的發(fā)展前景，其具有腹壁完整性高、患者痛苦減輕等優(yōu)點(diǎn)，但其與術(shù)后腹腔感染、腫瘤種植與復(fù)發(fā)等不良預(yù)后的相關(guān)性尚無定論，即NOSES 的安全性仍存在爭議，且在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)得到了外科醫(yī)生和患者雙方廣泛認(rèn)同的情況下，開展這一術(shù)式的必要性仍是臨床醫(yī)生需要思考的問題。本文就NOSES 發(fā)展歷程、分類、適應(yīng)證及禁忌證、安全性、優(yōu)勢及局限性結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，重點(diǎn)探討CRC-NOSES的安全性與未來發(fā)展前景。

1 NOSES發(fā)展歷程

腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除、闌尾切除等領(lǐng)域逐步成熟，經(jīng)查第一篇關(guān)于結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)報道出現(xiàn)于1991年［3］，自此結(jié)直腸疾病手術(shù)治療方法邁入微創(chuàng)時代。在能夠達(dá)到同樣的根治效果情況下，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛程度更輕、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快。但不足的是，需要在腹壁做一切口以取出腫瘤標(biāo)本，雖然切口相關(guān)并發(fā)癥（疼痛、感染、裂開以及疝）的發(fā)生風(fēng)險大大降低，但仍客觀存在［4］。而且在傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)成熟并普及后，患者對于手術(shù)效果有了更高的追求，如追求更少的疼痛、更小的瘢痕等，這些都推動著手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步的發(fā)展。

21 世紀(jì)初有學(xué)者提出了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)NOTES （natural orifice transluminal extraction surgery，NOTES）的概念［5］，推開了“無痕”手術(shù)的大門。然而由于受到手術(shù)難度和器械要求的復(fù)雜性等多方面的影響，難以推廣普及，其更多不失為一種追求，而不是可以廣泛應(yīng)用的臨床手段。

在此之后衍生了“折中”的手術(shù)方法，即經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES），Palanivelu 等［2］在進(jìn)行了7例女性患者經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后提出了這一理念，為結(jié)直腸手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展提供了新的思路。其后，NOSES 逐步發(fā)展，尤其是在結(jié)直腸腫瘤領(lǐng)域。在王錫山教授的帶領(lǐng)和推廣下，逐步形成了一個較為清晰的體系，已有研究結(jié)果顯示其遠(yuǎn)期治療效果與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣令人滿意［6-7］。

2 NOSES的分類

根據(jù)不同的取標(biāo)本的途徑，可將NOSES 進(jìn)行分類，目前臨床應(yīng)用最廣的是經(jīng)肛門取標(biāo)本NOSES 以及經(jīng)陰道取標(biāo)本NOSES。經(jīng)肛門取標(biāo)本主要適用于腫瘤較小、標(biāo)本容易取出的患者；經(jīng)陰道取標(biāo)本主要適用于腫瘤較大、經(jīng)肛門取出困難的女性患者。

根據(jù)不同的取標(biāo)本方式，NOSES 又可分為三類：外翻切除式，主要適用于低位直腸腫瘤；拉出切除式，主要適用于中位直腸腫瘤；切除拖出式，此術(shù)式適用范圍最為廣泛，包括高位直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸以及全結(jié)腸，而根據(jù)切除腫瘤位置的不同又將結(jié)直腸NOSES 術(shù)式分得更加詳細(xì)。見表1［8］。

表1 結(jié)直腸腫瘤NOSES術(shù)十種術(shù)式

表1 （續(xù)）

3 NOSES的適應(yīng)證及禁忌證

NOSES 是在傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合了無瘢痕理念開展的術(shù)式，二者間的區(qū)別主要體現(xiàn)在標(biāo)本的取出方式，因此NOSES 手術(shù)適應(yīng)證首先要滿足傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的基本要求。根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)手術(shù)需滿足以下條件：①手術(shù)醫(yī)師具有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；②非局部晚期腫瘤；③無腫瘤引起的急性腸梗阻和腸穿孔；④行全腹腔探查；⑤術(shù)前對病灶進(jìn)行定位。

在滿足以上條件前提下，由于標(biāo)本取出途徑的特殊性，結(jié)直腸腫瘤NOSES 對適應(yīng)證有特殊要求，主要涉及三個方面：標(biāo)本大小、腫瘤浸潤深度、BMI。根據(jù)2017年中國NOSES 聯(lián)盟全體專家參與起草的結(jié)直腸腫瘤NOSES 專家共識，結(jié)直腸腫瘤NOSES 特有適應(yīng)證包括：腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜；經(jīng)肛門NOSES 標(biāo)本環(huán)周直徑＜3 cm 為宜；經(jīng)陰道NOSES 標(biāo)本環(huán)周直徑3～5 cm為宜。相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大以及肥胖（BMI≥30 kg/m2）［1］。

4 結(jié)直腸NOSES安全性分析

一項(xiàng)技術(shù)的安全可行，是其能夠進(jìn)行推廣的前提條件。雖然NOSES 由于標(biāo)本取出通道選擇的進(jìn)步降低了一系列術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但由于其操作特性所導(dǎo)致的多方面（感染相關(guān)并發(fā)癥、腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、肛門和陰道功能的遠(yuǎn)期影響）的相關(guān)風(fēng)險，使得這項(xiàng)技術(shù)在推廣過程中頗有爭議。

4.1 感染相關(guān)并發(fā)癥

結(jié)直腸NOSES 需在腹腔內(nèi)打開腸道或陰道壁，經(jīng)肛門置入吻合器抵釘座，這些操作與手術(shù)的無菌操作存在沖突，因其很有可能引起腹腔感染。Costantino等［9］在一項(xiàng)病例對照研究報告中得到這樣的結(jié)果：根據(jù)腹水檢驗(yàn)的結(jié)果，所有接受乙狀結(jié)腸NOSES 患者都有腹腔內(nèi)感染，而傳統(tǒng)經(jīng)腹壁切口標(biāo)本提取的患者腹腔內(nèi)感染的發(fā)生率只有88%，但是統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示在感染導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2017年一項(xiàng)全國79家醫(yī)院的結(jié)直腸NOSES 回顧性研究結(jié)果顯示：718 例接受結(jié)直腸NOSES 的結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染的病例僅為6 例，占總患者數(shù)的0.8%［10］。在早期細(xì)菌學(xué)研究方面，患者術(shù)后傷口感染和膿毒血癥病例數(shù)均為0，腹水流體細(xì)胞學(xué)試驗(yàn)中并未見惡性腫瘤細(xì)胞，這表明NOSES安全可行［7,11-12］。因此，在做好充分的腸道準(zhǔn)備前提下，憑借術(shù)者與助手熟練的手術(shù)技巧與密切配合，結(jié)直腸NOSES 的腹腔感染風(fēng)險是可以控制的。

4.2 結(jié)直腸腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移

在標(biāo)本取出過程中，擠壓、拖拽等動作所可能導(dǎo)致的腫瘤轉(zhuǎn)移也受到了廣泛關(guān)注。由于標(biāo)本取出方式的改變，NOSES 是否會影響結(jié)直腸腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍存在爭議。Gundogan等［13］曾報道，一位女性左半結(jié)腸癌患者接受經(jīng)陰道取出標(biāo)本的左半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后1年出現(xiàn)陰道壁腺癌浸潤，患者因此接受了二次手術(shù)，切除了子宮雙側(cè)輸卵管及陰道后壁，在原發(fā)腫瘤術(shù)后3年再未出現(xiàn)腸道腫瘤的復(fù)發(fā)和其他遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，這提示著標(biāo)本提取部位的復(fù)發(fā)應(yīng)當(dāng)歸屬于手術(shù)的并發(fā)癥，即可能與腫瘤取出過程中的操作有關(guān)。針對標(biāo)本取出過程中導(dǎo)致的腫瘤醫(yī)源性傳播，外科醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出多種技巧來盡量避免這一情況的發(fā)生，如保護(hù)套的使用和適應(yīng)證的把握，以及操作手法的控制等?，F(xiàn)已有研究表明經(jīng)自然通道取出標(biāo)本造成的腫瘤轉(zhuǎn)移是可以通過技術(shù)手段降低甚至消除［7］。

4.3 NOSES術(shù)對肛門和陰道的功能的遠(yuǎn)期影響

在經(jīng)肛門和陰道取出標(biāo)本后對肛門和陰道的功能是否存在遠(yuǎn)期影響，也是外科醫(yī)生們需要思考的問題。

關(guān)于對肛門功能的影響，來自克利夫蘭的一項(xiàng)前瞻性研究表明，結(jié)直腸NOSES 與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，二者在術(shù)后6周和3個月時均無患者出現(xiàn)嚴(yán)重肛門功能障礙，肛門基礎(chǔ)擠壓壓力與最大擠壓壓力在術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后3個月時保持一致［14］。Ngu等［11］的研究中患者在術(shù)后及門診隨訪期間（中位隨訪時間9 個月）并沒有吻合口漏及肛門失禁的發(fā)生，其中年齡最大的兩名患者，術(shù)前Wxener 評分為“1”，術(shù)后保持不變。而在對術(shù)后陰道功能影響方面，經(jīng)過對230 余名女性患者的術(shù)后隨訪的結(jié)果顯示，在腹腔鏡手術(shù)中進(jìn)行陰道后穹窿切開以提取手術(shù)標(biāo)本對女性性功能并沒有出現(xiàn)負(fù)面影響［15］。

5 與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方法比較下結(jié)直腸NOSES的優(yōu)勢

首先，結(jié)直腸NOSES 術(shù)后腹壁僅有幾處Trocar瘢痕，“無切口”從心理和生理兩方面使患者受益。一方面NOSES術(shù)后可有效減輕疼痛［16］，且由于降低了切口裂開、感染等風(fēng)險，患者術(shù)后可早期離床活動，可放松地咳嗽排痰，降低了術(shù)后腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺部感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生率［17］，縮短了手術(shù)時間及住院時間［18］；另一方面，現(xiàn)代社會人們越來越重視精神層面的追求，沒有了術(shù)后較大瘢痕，患者精神壓力減輕，減少了對手術(shù)的抗拒，對治療的配合程度也會上升［16,19］。

其次，在肉眼不可見的方面，有研究結(jié)果顯示，相對于傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，NOSES 結(jié)直腸癌根治術(shù)可有效減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少微炎癥因子的釋放，對機(jī)體免疫功能的影響更?。?0］。而體外實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，在一些專用手術(shù)器械的輔助下，盡管相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，NOSES 有著更為明顯的急性炎癥反應(yīng)，但在晚期的細(xì)胞因子炎癥反應(yīng)中，后者則更為溫和，這一階段可能正是對應(yīng)傳統(tǒng)手術(shù)切口愈合階段［12］。

另外，從外科醫(yī)生的角度來講，一直以來，NOTES 一直是眾人所追求的目標(biāo)，但受到設(shè)備條件和操作難度的限制一直很難被普及，NOSES 的出現(xiàn)無疑是提供了一個介于理想和現(xiàn)實(shí)之間的橋梁，通過使用常規(guī)的腹腔鏡器械，即可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)的一大進(jìn)步。

6 結(jié)直腸NOSES的局限性

結(jié)直腸NOSES 要求幾乎全部手術(shù)步驟在腹腔內(nèi)完成，相較于開腹手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作方面加大了手術(shù)難度，延長了學(xué)習(xí)周期；并且，為防止腹腔感染，對于腸道準(zhǔn)備和腹腔內(nèi)的操作質(zhì)量有著更高的要求；同時，在標(biāo)本取出過程中，非?？简?yàn)團(tuán)隊(duì)的同步協(xié)作能力；更重要的是，由于標(biāo)本取出途徑的特殊性，腫瘤的大小、位置、患者的性別、BMI 指數(shù)等都會影響手術(shù)的適應(yīng)性，這也導(dǎo)致了該項(xiàng)技術(shù)的局限性，限制了在患者群體中的廣泛應(yīng)用［21］。

7 小結(jié)與展望

結(jié)直腸NOSES 相較于傳統(tǒng)手術(shù)方法有著明顯的優(yōu)勢，既符合患者的利益需求，同時也與外科醫(yī)生追求微創(chuàng)技術(shù)的目標(biāo)相一致，這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展固然受到醫(yī)患雙方的青睞。相較于NOTES，其操作上的可行性更高，為其發(fā)展提供了可能性。盡管如文中提到的存在著一些問題，但相信可以通過更好的圍術(shù)期管理和縝密的術(shù)中操作最大程度避免甚至克服。

NOSES 在其他領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用也為其可行性提供了有力的支撐，如：Kulkarni 等［22］在機(jī)器人手術(shù)中完成了經(jīng)陰道取出標(biāo)本的根治性腎切除術(shù)及子宮切除術(shù)；Su等［23］完成經(jīng)肛門取出標(biāo)本的腹腔鏡下侵襲直腸的復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)；晚期胃癌同時性結(jié)腸癌經(jīng)肛門取出標(biāo)本的姑息性胃大部切除及次全結(jié)腸切除術(shù)［24］?；趪H上多領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，其具有重要的臨床意義，NOSES 在國內(nèi)還有很大的發(fā)展空間，就目前看來，其發(fā)展前景光明。