孫艷 屈媛媛

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

預(yù)前照護(hù)計(jì)劃 （Advance care planning,ACP）是指在當(dāng)事人有決策能力時(shí)通過(guò)與醫(yī)務(wù)人員和親友進(jìn)行商討，對(duì)自己將來(lái)喪失決策能力時(shí)接受何種治療預(yù)先做出指示和安排的過(guò)程[1]。用來(lái)表達(dá)本人醫(yī)療意愿的文件被稱為預(yù)先指示（Advance Directives,AD）。AD 曾被譯作預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃、醫(yī)療預(yù)立意愿、預(yù)先醫(yī)療指示、預(yù)設(shè)醫(yī)療指示等，因法學(xué)論文中采用預(yù)先指示的譯法，本文與之保持一致。AD 包括生前預(yù)囑 （Living Will,LW） 和預(yù)立醫(yī)療代理人（Durable Power of Attorney for Health Care,DPAHC）。生前預(yù)囑是具有法律效力的文件，患者就接受或拒絕各種延長(zhǎng)生命的醫(yī)療措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣等）做出書面指示[2]。預(yù)立醫(yī)療代理人作為生前預(yù)囑的補(bǔ)充，在患者喪失醫(yī)療決策能力時(shí)根據(jù)患者的個(gè)人價(jià)值觀和個(gè)人意愿，通過(guò)具有法律效力的文件代替患者作出醫(yī)療決定[3]。AD 源于20世紀(jì)60年代的美國(guó)，并于1991年通過(guò)《病人自決法案》（Patient Self-Determination Act）得到推廣[3]。隨后，加拿大、意大利、英國(guó)、法國(guó)、丹麥、瑞典、荷蘭、新西蘭、西班牙、中國(guó)臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)也對(duì)AD 進(jìn)行了立法[3-7]。預(yù)前照護(hù)計(jì)劃強(qiáng)調(diào)尊重患者的知情同意權(quán)及自主決策權(quán)，確保當(dāng)患者無(wú)法做出任何醫(yī)療決定時(shí)其預(yù)先制定的意愿能被尊重，避免因臨終階段如何治療而引發(fā)倫理爭(zhēng)端。國(guó)外研究中預(yù)前照護(hù)計(jì)劃干預(yù)的有效性已在老年人[8]、慢性病患者[9]、癌癥患者[10]等人群中得到證實(shí)，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究還處于起步階段，且是否適用于中國(guó)的臨床實(shí)踐值得商榷。本研究應(yīng)用Meta分析，評(píng)價(jià)預(yù)前照護(hù)計(jì)劃干預(yù)（以下簡(jiǎn)稱ACP 干預(yù)）的應(yīng)用效果，為我國(guó)預(yù)前照護(hù)計(jì)劃的構(gòu)建和臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：年滿18 周歲以上有自主決策能力者；②干預(yù)措施：干預(yù)組接受ACP 干預(yù)項(xiàng)目，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理，不提供ACP 干預(yù)；③納入文獻(xiàn)為中文或英文；④研究設(shè)計(jì)主要或次要結(jié)局指標(biāo)改善。

1.2 結(jié)局指標(biāo)

1.2.1 主要結(jié)局指標(biāo) ①AD 簽署率，指接受干預(yù)后患者是否簽署表達(dá)本人醫(yī)療意愿的文件，即簽署生前預(yù)囑法律文件或指定預(yù)立醫(yī)療代理人；②預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率，計(jì)數(shù)當(dāng)事人及代理人在分別填寫治療意向表[11]（Statement of Treatment Preference，STP）時(shí)選擇一致的條目數(shù)，相同的條目數(shù)越多代表代理人預(yù)測(cè)當(dāng)事人治療意愿的準(zhǔn)確率越高；③決策沖突，即患者做決定時(shí)的困難程度，指標(biāo)為決策沖突量表[12]（Decision-Making Conflict Scale，DMCS）得分。

1.2.2 次要結(jié)局指標(biāo) ①AD 接受度，指患者傾向于接受預(yù)前照護(hù)計(jì)劃，能主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員或家屬討論AD相關(guān)事項(xiàng)；②AD 認(rèn)知水平，評(píng)價(jià)患者對(duì)AD 的認(rèn)知情況；③焦慮癥狀指標(biāo)為焦慮自評(píng)量表（SAI）得分。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①原始文獻(xiàn)中的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)化和使用；②重復(fù)收錄的文獻(xiàn); ③NOS 評(píng)分低于5 分。

1.4 文獻(xiàn)檢索 本研究檢索了建庫(kù)至今公開(kāi)發(fā)表的中/英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。以英文關(guān)鍵詞“Advance Care Planning”、“Advance Directive*”、“Living Will”、“Durable Power of Attorney for Health Care”、“Random*” 在 Cochrane 圖書館、Pubmed、EMbase 數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索。中文檢索詞“預(yù)前照護(hù)計(jì)劃”、“ 預(yù)先指示”、“ 生前預(yù)囑”、“ 預(yù)立醫(yī)療代理人”、“隨機(jī)” 在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 由2 名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要進(jìn)行初步篩選以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)請(qǐng)第三方來(lái)評(píng)議。2 位研究者采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配隱藏，對(duì)受試者、研究人員與結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性，選擇性結(jié)局報(bào)告，其他偏倚來(lái)源。每個(gè)方面均采用“低風(fēng)險(xiǎn)”、“不清楚”和“高風(fēng)險(xiǎn)”來(lái)評(píng)價(jià)。用統(tǒng)一表格提取所有研究的數(shù)據(jù)，包括：研究的基本情況、樣本量、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間和結(jié)局指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 首先通過(guò)卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1,I2＜50%）時(shí)，選用固定效應(yīng)模型；當(dāng)研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1,I2≥50%）時(shí)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。評(píng)價(jià)指標(biāo)為二分類資料時(shí)采用比值比（OR），評(píng)價(jià)指標(biāo)為連續(xù)性變量時(shí)采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），兩者均以95%可信區(qū)間（CI）表示。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況 通過(guò)計(jì)算機(jī)共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)846 篇，其中中文文獻(xiàn)0 篇，英文文獻(xiàn)846篇。經(jīng)過(guò)篩選，最終納入文獻(xiàn) 14 篇[8-21]，共計(jì) 4 610例，見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1，文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表1 納入研究的基本特征

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 AD 簽署率 10 篇文章[8-10,13-17,21]以患者是否簽署預(yù)先指示作為結(jié)局指標(biāo)，其中有2 篇文獻(xiàn)至少有兩組干預(yù)組[8，9]。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析（圖3）。結(jié)果顯示，干預(yù)組簽署預(yù)先指示的患者多于對(duì)照組[OR=3.50，95%CI（1.89，6.51），P<0.01]。

圖3 干預(yù)組和對(duì)照組簽署預(yù)先指示的比較

2.2.2 預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率 該結(jié)局指標(biāo)納入 2 篇文獻(xiàn)[11，12]。同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.92，I2=0%，其中有1 篇文獻(xiàn)[12]有兩組干預(yù)組。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析（圖4）。結(jié)果顯示，干預(yù)組代理人預(yù)測(cè)當(dāng)事人治療意愿的準(zhǔn)確性高于對(duì)照組[OR=3.58，95%CI（1.72，7.45），P=0.0007]。

2.2.3 決策沖突 3 篇文獻(xiàn)[11，12,20]以患者決策沖突作為結(jié)局指標(biāo)。同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.22，I2=32%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析（圖5）。結(jié)果顯示，干預(yù)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD= -0.02，95%CI（-0.15，0.11），P=0.75]。

圖4 干預(yù)組和對(duì)照組代理人預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率的比較

圖5 干預(yù)組和對(duì)照組決策沖突的比較

2.2.4 AD 接受度 4 篇文獻(xiàn)[8,15-17]報(bào)道了患者的AD接受情況。Landry 等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)干預(yù)1 個(gè)月后干預(yù)組和對(duì)照組對(duì)AD 相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論的人數(shù)比例分別為 73%和 57%（P=0.02）；Grimaldo[16]的研究發(fā)現(xiàn) 87%的干預(yù)組患者報(bào)告自己在接受干預(yù)之后展開(kāi)了對(duì)AD 問(wèn)題的討論，而對(duì)照組僅有66%的患者對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了探討（P=0.001）；Dexter[8]的研究顯示干預(yù)組對(duì)探討AD 相關(guān)問(wèn)題的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于對(duì)照組 [OR=7.7，95%CI（3.4，18），P<0.001]。

2.2.5 AD 認(rèn)知水平 有 4 篇文獻(xiàn)[8-10,18，19]報(bào)道了 AD認(rèn)知狀況，但是ACP 干預(yù)是否可以提高患者的AD認(rèn)知水平結(jié)論還不一致。Epstein 等[10]的研究顯示干預(yù)組患者在接受干預(yù)后其AD 認(rèn)知水平顯著提高（P<0.001），與 Schwartz 等[18]的研究一致；Kircbboff等[19]通過(guò)一個(gè)信效度良好的10 條目問(wèn)卷調(diào)查慢性病患者的AD 知識(shí)水平，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組得分比雖然比對(duì)照組高但是兩組差別程度不大；Song 等[11]的研究顯示干預(yù)組和對(duì)照組AD 知識(shí)水平變化不大。

2.2.6 焦慮癥狀 2 篇文獻(xiàn)[11,18]報(bào)道了患者的焦慮情況。均指出干預(yù)組在接受干預(yù)之后并未產(chǎn)生焦慮癥狀，說(shuō)明ACP 干預(yù)不會(huì)給患者帶來(lái)心理精神壓力。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 本研究納入14 篇英文文獻(xiàn)。所有納入文獻(xiàn)在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)局報(bào)告兩個(gè)方面均處于“低風(fēng)險(xiǎn)水平”；所有研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但7 篇文獻(xiàn)未注明具體方法；6 篇文獻(xiàn)分配隱藏處于“低風(fēng)險(xiǎn)水平”，其余文獻(xiàn)分配隱藏不清楚；4 篇文獻(xiàn)研究者和受試者盲法處于 “低風(fēng)險(xiǎn)水平”，1 篇文獻(xiàn)的研究者和受試者盲法處于“高風(fēng)險(xiǎn)水平”；9 篇文獻(xiàn)對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲，1 篇文獻(xiàn)對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲處于“高風(fēng)險(xiǎn)水平；大部分文獻(xiàn)都報(bào)告了其他偏倚來(lái)源，3 篇文獻(xiàn)的其他偏倚來(lái)源不清。

3.2 主要干預(yù)效果

3.2.1 預(yù)先指示簽署率 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的臨終患者可以依靠醫(yī)療技術(shù)延長(zhǎng)生命，但更多是延長(zhǎng)死亡過(guò)程，增加痛苦[22]。預(yù)前照護(hù)計(jì)劃的出現(xiàn)可在一定程度上改善這一現(xiàn)象。預(yù)前照護(hù)計(jì)劃以尊重患者的知情同意權(quán)及自主決策權(quán)為出發(fā)點(diǎn)，順應(yīng)臨終關(guān)懷理念，旨在讓患者有醫(yī)療決策能力時(shí)做出對(duì)自身最有利的醫(yī)療選擇。然而，目前相關(guān)研究表明預(yù)前照護(hù)計(jì)劃的知曉率和實(shí)際簽署率并不理想。Siu 等[23]對(duì)448 名香港大學(xué)醫(yī)學(xué)生的調(diào)查指出，僅有30%的學(xué)生能充分理解預(yù)先指示的含義，接近90%的學(xué)生對(duì)預(yù)先指示未有準(zhǔn)備意識(shí)。倪平等[24]調(diào)查武漢市31所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，其中僅有4.9%的老年人聽(tīng)說(shuō)過(guò)預(yù)先指示，近70%的老年人不愿意簽署預(yù)先指示或拒絕回答相關(guān)問(wèn)題。研究[25，26]表明，ACP 干預(yù)在實(shí)施的過(guò)程中讓患者對(duì)預(yù)先指示的內(nèi)容與理念有了全面的認(rèn)識(shí)，不僅可以加強(qiáng)醫(yī)患之間的交流與討論促進(jìn)患者治療方案的形成，同時(shí)更能夠有效地推動(dòng)患者簽署預(yù)先指示為未來(lái)的治療做出指示。本研究結(jié)果與上述研究一致，認(rèn)為ACP 干預(yù)可以提高預(yù)先指示的簽署率，促進(jìn)患者簽署預(yù)先指示表達(dá)個(gè)人生命意愿。擁有一份預(yù)先指示對(duì)患者來(lái)說(shuō)，不僅可以讓醫(yī)務(wù)人員了解患者的意愿，提高患者生命質(zhì)量，同時(shí)也避免了醫(yī)療資源浪費(fèi)、減輕了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

3.2.2 預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率 當(dāng)患者本人喪失決策能力時(shí)，重要的醫(yī)療決策就由其指定的“第二決策者”即代理人來(lái)制定。Bravo 等[27]指出，臨床實(shí)踐中許多醫(yī)務(wù)人員相信當(dāng)患者喪失決策能力時(shí)其代理人有能力做出正確的決策。但 Barrio-Cantalejo 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，代理人預(yù)測(cè)患者意愿的準(zhǔn)確率為62.83%，意味著仍有接近40%的機(jī)會(huì)預(yù)測(cè)錯(cuò)誤，因此如何提高代理人預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性成為諸多學(xué)者研究的重中之重。本研究結(jié)果顯示，ACP 干預(yù)可以提高預(yù)立醫(yī)療代理人對(duì)患者的疾病狀況、價(jià)值觀、信仰及個(gè)人意愿的理解，使決策結(jié)局更符合患者本人的愿望，顯著提高代理人預(yù)測(cè)當(dāng)事人治療意愿的準(zhǔn)確性。

3.2.3 決策沖突 預(yù)設(shè)醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃概念的提出使患者主動(dòng)參與到治療方案形成的過(guò)程之中并掌握涉及個(gè)人生命健康的治療選擇權(quán)，若沒(méi)有充分的準(zhǔn)備意識(shí)當(dāng)事人容易陷入決策沖突而嚴(yán)重阻礙醫(yī)療工作的順利運(yùn)行。決策沖突的產(chǎn)生可能與AD 認(rèn)知水平不高有關(guān)。多數(shù)患者希望參與到治療的決策過(guò)程中，但由于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和疾病信息缺乏理解辨別能力，嚴(yán)重影響了患者參與治療的積極性。Meta 分析顯示，ACP干預(yù)并沒(méi)有降低患者的決策沖突，干預(yù)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于納入該結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)只有3篇[11，12，20]，因此關(guān)于 ACP 干預(yù)對(duì)患者決策沖突的影響仍需更多大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

3.3 次要指標(biāo)干預(yù)效果評(píng)價(jià) 次要指標(biāo)干預(yù)效果研究顯示，ACP 干預(yù)可以提高患者AD 接受度，不會(huì)使患者產(chǎn)生心理精神的壓力，但證據(jù)尚不足以證明干預(yù)可以改善 AD 認(rèn)知水平。Houben 等[28]在 2014年發(fā)表的關(guān)于ACP 的meta 分析結(jié)果顯示ACP 干預(yù)增加了患者討論AD 相關(guān)問(wèn)題的可能性[OR =2.82，95%CI（2.09，3.79），P<0.00001]，未發(fā)現(xiàn)任何干預(yù)引起焦慮抑郁癥狀的證據(jù)，干預(yù)是否可以提高認(rèn)知水平結(jié)論還不一致。本研究結(jié)果與Houben[28]的研究一致。預(yù)前照護(hù)計(jì)劃可以引發(fā)患者思考未來(lái)想要什么樣的治療護(hù)理，激發(fā)患者對(duì)AD 問(wèn)題進(jìn)行探討增加預(yù)前指示簽署的可能性。對(duì)于AD 認(rèn)知水平情況研究間結(jié)果不一致的原因可能與研究對(duì)象的基線資料不平衡、評(píng)價(jià)工具各異、干預(yù)時(shí)間不一致等因素有關(guān)。

3.4 局限性 本次Meta 分析存在一定的局限性。首先，僅檢索中/英文文獻(xiàn)，存在收錄不全的情況；其次，評(píng)價(jià)ACP 干預(yù)后其他測(cè)量指標(biāo)有重要意義，如醫(yī)患交流質(zhì)量、患者對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)滿意度等，由于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一或無(wú)原始數(shù)據(jù)，無(wú)法進(jìn)行合并分析；第三，部分研究樣本量較小干預(yù)時(shí)間不詳，可能對(duì)本研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響；第四，分析AD 簽署率指標(biāo)時(shí)Meta 分析結(jié)果顯示研究見(jiàn)異質(zhì)性較高，沒(méi)有探討異質(zhì)性來(lái)源。

4 小結(jié)

本Meta 分析結(jié)果提示，ACP 干預(yù)在促進(jìn)患者簽署預(yù)先指示、提高代理人對(duì)當(dāng)事人治療意愿預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性、提高AD 接受度上是有效的，但對(duì)患者決策沖突和認(rèn)知水平的影響還有待于進(jìn)一步探討。鑒于本研究的局限性，建議今后的研究進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為預(yù)前照護(hù)計(jì)劃的臨床實(shí)踐提供更有力的證據(jù)支持。