摘 要：針對我國目前人口的持續(xù)老齡化和慢性病高發(fā)態(tài)勢，構(gòu)建一個基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的社區(qū)智慧健康管理平臺，為社區(qū)健康服務(wù)模式創(chuàng)新提供思路。

關(guān)鍵詞：物聯(lián)網(wǎng);健康管理;慢性病;服務(wù)模式

我國人口老齡化、慢性病高發(fā)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，已經(jīng)成為廣泛關(guān)注的社會問題。國際經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)施健康管理是“提高居民健康水平，總體控制醫(yī)療總費(fèi)用”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而社區(qū)健康管理是實(shí)施這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重要平臺[1-2]。然而，我國針對普通人群和慢性病患者的健康管理仍缺乏科學(xué)的平臺支撐和有效的服務(wù)模式。本文結(jié)合社區(qū)慢性病健康管理的特點(diǎn)，構(gòu)建以物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的社區(qū)智慧健康管理平臺，從以醫(yī)院為中心的醫(yī)療模式逐步向以家庭自我管理、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為中心的防治結(jié)合模式轉(zhuǎn)變，將健康服務(wù)由醫(yī)院逐步轉(zhuǎn)向家庭和社區(qū)，尤其對社區(qū)慢性病綜合防治具有重要意義。

一、社區(qū)智慧健康管理概念

社區(qū)智慧健康管理，主要是基于社區(qū)管理理論和新健康理念，將移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、智能傳感技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等運(yùn)用到健康信息采集、健康風(fēng)險(xiǎn)評估、健康干預(yù)、動態(tài)跟蹤反饋各個環(huán)節(jié)中，[3]對社區(qū)健康人群、疾病人群的健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面監(jiān)測、評估、預(yù)測、預(yù)防、維護(hù)和發(fā)展個人及家庭技能的全過程。社區(qū)智慧健康管理與傳統(tǒng)健康管理模式相比，由于引入了物聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)，打破了時(shí)間及地域限制，可以提高服務(wù)效能，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，促使人們從被動的醫(yī)療服務(wù)為主動健康管理，實(shí)現(xiàn)集醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康生活方式指導(dǎo)等一體化和全方位的服務(wù)。

二、社區(qū)智慧健康管理平臺架構(gòu)

社區(qū)智慧健康管理是物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域的又一重要應(yīng)用，其移動健康管理功能不僅涉及感知和采集等傳感設(shè)備，還包括互聯(lián)網(wǎng)平臺和信息通信技術(shù)，以及醫(yī)療信息化和醫(yī)療服務(wù)資源的整合等。[4]針對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)模式和現(xiàn)有的社區(qū)慢性病患者的健康管理需求，本文提出以物聯(lián)網(wǎng)三層基礎(chǔ)架構(gòu)模式，將社區(qū)智慧健康管理系統(tǒng)架構(gòu)分為感知層、網(wǎng)絡(luò)層和應(yīng)用層 3個層次（如下圖），分別實(shí)現(xiàn)個體健康信息的智能化采集、健康信息的接入和傳輸、健康數(shù)據(jù)的綜合分析和評估。

社區(qū)智慧健康管理平臺主要體系架構(gòu)圖

感知層是物聯(lián)網(wǎng)的核心層，主要由多種類型的信息采集設(shè)備和感知設(shè)備組成，如智能手環(huán)、智能手表、智能頭帶、智能血壓計(jì)、血糖儀、心電監(jiān)護(hù)儀等，社區(qū)智慧健康管理平臺利用這些穿戴式設(shè)備和帶傳感裝置的家用監(jiān)測終端，作為健康信息的感知前端，完成管理目標(biāo)人群的血壓、血糖、心率、血氧等健康信息及數(shù)據(jù)的感知和采集。

網(wǎng)絡(luò)層又稱傳輸層，主要解決把感知層獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行接入和傳輸?shù)墓δ?，包括各種通信網(wǎng)絡(luò)及其接入中間件、設(shè)備接口模塊等。該層主要是在家庭環(huán)境和戶外環(huán)境下將感知層和應(yīng)用層實(shí)現(xiàn)通信連接功能。

應(yīng)用層又稱處理層，網(wǎng)絡(luò)層傳來的數(shù)據(jù)在該層進(jìn)入各類信息系統(tǒng)進(jìn)行處理，包括健康管理系統(tǒng)服務(wù)器和終端應(yīng)用。該平臺主要針對監(jiān)測人群的健康信息進(jìn)行分析和評估，同時(shí)利用上級醫(yī)院疾病管理方案及龐大的信息資源庫，提供的個性化的健康干預(yù)方案和科學(xué)的健康管理計(jì)劃;平臺還可以提供各種終端應(yīng)用（如智能手機(jī)、PAD、電腦等）以及微信、網(wǎng)頁等數(shù)據(jù)接入功能，社區(qū)居民隨時(shí)可以登陸系統(tǒng)查看自己的健康信息，社區(qū)醫(yī)生也可以通過平臺及時(shí)與管理對象進(jìn)行互動交流。

三、社區(qū)智慧健康管理實(shí)施步驟

社區(qū)智慧健康管理分為健康信息智能采集、健康數(shù)據(jù)分析與評估、健康干預(yù)計(jì)劃制定與實(shí)施、動態(tài)跟蹤與反饋四個環(huán)節(jié)。

（一）健康信息智能采集

系統(tǒng)感知層實(shí)現(xiàn)對個人各類生理指標(biāo)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集，利用可穿戴設(shè)備，結(jié)合家庭移動監(jiān)測終端設(shè)備，通過居家測量連續(xù)監(jiān)測個人的健康參數(shù)，如心率、血壓、血糖、血氧、體溫、飲食狀況、運(yùn)動狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、心理表現(xiàn)等生理和心理方面的健康數(shù)據(jù)，將健康信息采集延伸到居民家里和社區(qū)。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過衛(wèi)生專網(wǎng)將居民的健康體檢數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)、電子病歷、健康檔案數(shù)據(jù)上傳至區(qū)域信息平臺，完善健康信息。

（二）健康數(shù)據(jù)分析與評估

數(shù)據(jù)分析與評估是健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對采集的海量健康數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘，找出內(nèi)在規(guī)律，獲取健康狀態(tài)評價(jià)和健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測兩個結(jié)果。健康狀態(tài)評價(jià)將居民分為“健康”、“亞健康”、“高風(fēng)險(xiǎn)”或“患病”四種狀態(tài)。而風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測則是通過對個人數(shù)據(jù)縱向比較和對人群大數(shù)據(jù)橫向比較，運(yùn)用科學(xué)的分析算法，對可能的疾病患病風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)行預(yù)測和預(yù)警，篩選出疾病危險(xiǎn)因素并預(yù)測其危險(xiǎn)程度、發(fā)展趨勢等，并自動生成直觀的圖文報(bào)告。社區(qū)居民和社區(qū)醫(yī)生可隨時(shí)登陸系統(tǒng)平臺查看健康評價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果。健康管理平臺也可以根據(jù)需要將評估結(jié)果發(fā)送到患者（家屬）的智能手機(jī)或者PAD。

（三）健康干預(yù)計(jì)劃制定與實(shí)施

在進(jìn)行健康評估后，社區(qū)醫(yī)院建立健康管理團(tuán)隊(duì)，健康管理師或?qū)？漆t(yī)生登入平臺，根據(jù)評估分析結(jié)果，對管理對象制定個性化健康干預(yù)計(jì)劃，并將健康計(jì)劃細(xì)化分解為若干個任務(wù)，包括膳食計(jì)劃、運(yùn)動計(jì)劃、日常生活行為怎樣改變等等，在線上對干預(yù)對象進(jìn)行健康教育的同時(shí)，督促并指導(dǎo)健康干預(yù)計(jì)劃能夠按時(shí)完成;同時(shí)，系統(tǒng)對監(jiān)測到的超出設(shè)定閾值或出現(xiàn)異常波動的指標(biāo)，會觸發(fā)自動預(yù)警，提醒醫(yī)生啟動應(yīng)急響應(yīng)。如管理對象在家里進(jìn)行血壓監(jiān)測時(shí)，出現(xiàn)血壓值突然上升，數(shù)據(jù)會無線傳輸?shù)较到y(tǒng)，?？漆t(yī)生或者健康管理師即刻會提醒患者注意病情及告知如何使用藥物進(jìn)行控制。

（四）動態(tài)跟蹤與反饋

健康管理是一個動態(tài)、循環(huán)和往復(fù)的過程，建立動態(tài)跟蹤反饋機(jī)制才能實(shí)現(xiàn)閉環(huán)式健康管理服務(wù)。居民和醫(yī)生及時(shí)將個人干預(yù)計(jì)劃執(zhí)行情況上傳至系統(tǒng)，系統(tǒng)自動提醒高風(fēng)險(xiǎn)人群回訪日期，如果超過規(guī)定時(shí)限沒有執(zhí)行相應(yīng)操作，系統(tǒng)則通過短信、微信等方式發(fā)出提醒。健康評估系統(tǒng)則根據(jù)跟蹤反饋的信息定期進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)出現(xiàn)的問題和需要加強(qiáng)改進(jìn)的內(nèi)容，完善健康管理方案，并開始下一輪的健康管理循環(huán)。

四、討論

物聯(lián)網(wǎng)作為一項(xiàng)先進(jìn)、前沿的技術(shù)，在國內(nèi)還沒有得到大規(guī)模的應(yīng)用。[5]社區(qū)智慧健康管理是物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域的重要應(yīng)用。本文結(jié)合當(dāng)前迅速發(fā)展的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和智能監(jiān)測終端設(shè)備，提出基于物聯(lián)網(wǎng)的社區(qū)智慧健康管理平臺的初步架構(gòu)，在重視健康信息收集的基礎(chǔ)上更加注重信息的應(yīng)用、反饋和互動，一種實(shí)時(shí)的健康促進(jìn)將成為可能。

實(shí)施社區(qū)智慧健康管理可有效滿足社會老齡化及慢病管理問題的社會需求，當(dāng)前很多家庭由于子女由于學(xué)習(xí)或工作負(fù)擔(dān)重，很少有時(shí)間在家陪護(hù)老人，老年人出行又不便，通過物聯(lián)網(wǎng)居家健康監(jiān)測可滿足社區(qū)居民對健康服務(wù)的多層次需求。在健康信息采集環(huán)節(jié)，通過健康監(jiān)測設(shè)備對個人信息數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)采集和傳輸，打破空間時(shí)間的局限性;在健康風(fēng)險(xiǎn)評估環(huán)節(jié)，通過程序化的處理，實(shí)現(xiàn)對健康數(shù)據(jù)的更深層次的挖掘和處理，打破數(shù)據(jù)的孤立性和單一性;在健康干預(yù)環(huán)節(jié)，通過對生活方式的指導(dǎo)、對危險(xiǎn)因素指標(biāo)的監(jiān)測提醒和危急情況的處置，建立更加個性化的干預(yù)模式，提高居民積極性，提升獲得感;在動態(tài)跟蹤反饋環(huán)節(jié)，通過跟蹤、提醒及回訪，及時(shí)調(diào)整健康干預(yù)等，將健康管理打造成一個動態(tài)性的閉環(huán)模式，真正實(shí)現(xiàn)了線上線下聯(lián)動的社區(qū)智能化健康管理服務(wù)。

基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的社區(qū)智慧健康管理服務(wù)平臺為社區(qū)健康管理提供了良好的管理工具和技術(shù)支撐，對健康服務(wù)業(yè)發(fā)展有很好的借鑒意義和廣闊的應(yīng)用前景。

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作者簡介：王璟瑄，浙江省湖州中學(xué)信息與科技社團(tuán)。