莫啟清 鄧 燕 李 嶠 唐咸艷

【提 要】 目的 了解2011-2015年桂林市吸毒人群的HCV感染情況及影響因素，為吸毒人群HCV感染的防控提供科學(xué)依據(jù)。方法 運(yùn)用率和構(gòu)成比對(duì)吸毒人群的HCV感染特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，運(yùn)用log-binomial回歸模型探討吸毒人群感染HCV的影響因素，并運(yùn)用列線圖預(yù)測(cè)吸毒人員感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)大小。結(jié)果 五年共調(diào)查了1985名吸毒者，總HCV陽性檢出率為64.63%，各年HCV陽性檢出率有逐年升高的趨勢(shì)女性，年齡大于20歲，吸海洛因?yàn)橹?，注射吸毒，共用注射器的吸毒人群易感染HCV (PR>1，P<0.05)。吸食毒品兩種及兩種以上的吸毒人群不易感染HCV (PR<1,P<0.05)。結(jié)論 防控工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)女性、年齡大于20歲、吸海洛因、注射吸毒、共用注射器等吸毒人群的健康教育與健康促進(jìn)，并注重行為干預(yù)。

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒 (hepatitis-c virus,HCV) 引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?，被稱為慢性肝炎患者的“隱形殺手”[1,2]。廣西常年存在HCV流行，尤其以吸毒人群和艾滋病病毒感染人群最為嚴(yán)重[3]。廣西桂林市HCV感染率較高，但吸毒人群的HCV感染特征和影響因素尚不明確。為此本研究通過分析2011-2015年桂林市吸毒人群哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)資料，旨在了解桂林市吸毒人群HCV感染特征及影響因素，為吸毒人群HCV的防控提供科學(xué)依據(jù)。

材料與方法

1. 研究設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)室方法

本研究為橫斷面研究，采用滾雪球法于2011-2015年間招募了1985名吸毒者。在每年4-6月份，調(diào)查采用國家級(jí)艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)中的吸毒者調(diào)查問卷,采集調(diào)查人口學(xué)信息、行為學(xué)信息、艾滋病防治有關(guān)信息、血清學(xué)信息等。同時(shí)采集調(diào)查對(duì)象5ml血樣進(jìn)行HCV抗體初篩，初篩為陰性者即判為陰性，對(duì)初篩為陽性者進(jìn)入復(fù)檢程序。HCV抗體ELISA復(fù)檢，復(fù)檢結(jié)果為陽性即判為陽性感染者。

2. Log-binomial回歸模型

橫斷面研究中，當(dāng)結(jié)局發(fā)生率較高時(shí)(如>10%)，若用logistic回歸模型來計(jì)算比值比(odds ratio,OR)，則結(jié)局與因素間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度可能被高估[4,5]。此時(shí)，應(yīng)合理選用log-binomial回歸模型來計(jì)算患病率比值(prevalence ratio,PR)，科學(xué)探討影響結(jié)局發(fā)生的因素。

Log-binomial回歸模型中，因變量Y服從二項(xiàng)分布，且因變量(Y=1)概率的對(duì)數(shù)與自變量呈線性關(guān)系，即P(Y=1 |X1,X2，……)=eXβ。式中，Xβ=β0+β1X1+β2X2+……βkXk。β表示在控制其他自變量時(shí)，自變量(X)與因變量(Y)關(guān)聯(lián)的回歸系數(shù)，PR=exp(β)。

3.統(tǒng)計(jì)方法

本研究吸毒人群HCV總感染率為64.63%，符合log-binomial回歸模型的擬合條件。本研究在STATA 14.0 軟件中，通過glm()鏈接函數(shù)，設(shè)定family = binomial (link = “l(fā)og”)來擬合log-binomial回歸模型，探討吸毒人群HCV感染與人口學(xué)因素、行為學(xué)因素的關(guān)系。此外，本研究運(yùn)用R3.4.2軟件nomogram () 函數(shù)和forestplot ()函數(shù)，分別繪制吸毒人群HCV感染的列線圖和回歸森林圖，預(yù)測(cè)吸毒人員感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)大小。統(tǒng)計(jì)分析中，P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 吸毒人群的HCV抗體陽性率

2. 吸毒人群HCV感染的影響因素

吸毒人群HCV感染的影響因素分析結(jié)果見表1。結(jié)果顯示：女性，年齡大于20歲，吸海洛因?yàn)橹鳎⑸湮?，共用注射器的吸毒者易感染HCV (PR>1，P<0.05)。然而，吸食毒品兩種及兩種以上的吸毒人群不易感染HCV (PR<1,P<0.05)。回歸森林圖(圖1)直觀展示了吸毒人群HCV感染的影響因素效應(yīng)值(PR值及95%CI)。

表1 桂林市吸毒人群HCV感染的影響因素

*：N：總?cè)藬?shù)；n(%)：陽性人數(shù) (陽性率); cPR:crude prevalence ratio，粗略患病率比；aPR:adjusted prevalence ratio，調(diào)整患病率比。

3. 吸毒人員HCV感染的風(fēng)險(xiǎn)列線圖

吸毒人員HCV感染的列線圖，直觀預(yù)測(cè)了吸毒人員HCV感染的風(fēng)險(xiǎn)大小。例如，某吸毒者為男性對(duì)應(yīng)0分，年齡為30歲對(duì)應(yīng)28分，主要吸食毒品種類是1種對(duì)應(yīng)32.5分，吸海洛因?yàn)橹鲗?duì)應(yīng)25分，有注射毒品行為對(duì)應(yīng)42.5分，與人共用注射器對(duì)應(yīng)11.3分，該男性吸毒者總評(píng)分為139.3分，感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值為0.77(圖2、圖3)。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)2011-2015年間，桂林市吸毒人群HCV的總感染率為64.63%，比全國社區(qū)吸毒者的HCV感染率(42.00%)高[6]，比柳州市吸毒人群HCV感染率(69.00%)[7]低。2011-2015年桂林市吸毒人群HCV感染率呈上升趨勢(shì)，這可能與桂林市人口流動(dòng)大有關(guān)。近年來，桂林市的旅游業(yè)發(fā)展越來越迅速，其帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)也帶來大量的流動(dòng)人口。來往人群的復(fù)雜性，讓傳染病的發(fā)生、傳播更容易進(jìn)行。HCV感染是HIV感染的危險(xiǎn)因素，加大對(duì)吸毒人群的行為干預(yù)力度，對(duì)預(yù)防HCV感染、HIV感染和傳播顯得尤為重要[8]。

圖1 吸毒人員HCV感染影響因素的回歸森林圖(PR值及95%CI)

圖2 吸毒人員HCV感染的風(fēng)險(xiǎn)列線圖

圖3 吸毒人員HCV感染的風(fēng)險(xiǎn)列線圖實(shí)例

本研究發(fā)現(xiàn)女性、年齡大于20歲、吸海洛因、注射吸毒、共用注射器的吸毒者易感染HCV，這與申希平[9]、Debasish Basu等[10]研究結(jié)果相似。HCV主要通過血液傳播和性傳播[11]。女性吸毒者通過性交易獲取毒資或者存在多性伴的問題，其不安全性行為也可導(dǎo)致感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)增加。20～50歲這個(gè)年齡段是HCV通過性傳播的高峰年齡范圍，吸毒年限長的人群不容易完全脫離毒品，有更多感染HCV的機(jī)會(huì)[12,13]。本研究中，吸毒人群約有96.78%的人使用以海洛因?yàn)橹鳎s75.82%的人有注射吸毒行為，20.76%的人有共用注射器的行為。吸海洛因的人群，其毒癮難以戒掉，有海洛因?yàn)E用史的人群比沒有海洛因?yàn)E用史的人群更容易發(fā)生不安全性行為，如性伴侶吸毒、商業(yè)性行為、在性行為中不使用安全套；且具有海洛因?yàn)E用史者靜脈吸毒比例高于單純合成毒品的濫用者[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)吸食毒品種類達(dá)兩種或以上是吸毒人群HCV感染的保護(hù)因素。這可能是混合毒品使用者以使用新型毒品為主。郭燕等[15]的研究表明，吸食新型毒品為HCV感染的保護(hù)因素。新型毒品多采用口服或鼻吸式，注射式比例低。海洛因依賴者多采用靜脈注射方式吸毒，并發(fā)傳染病風(fēng)險(xiǎn)高。本結(jié)果提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)吸毒人群的宣教，從而最大程度減少針具使用乃至共用注射器的行為，從而減少HCV在吸毒人群間傳播。

列線圖是一個(gè)常用于臨床事件個(gè)體化預(yù)測(cè)分析的統(tǒng)計(jì)模型，預(yù)測(cè)癌癥患者經(jīng)治療后的生存率[16]。列線圖運(yùn)用于個(gè)體發(fā)生傳染病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的報(bào)道罕見；并未見其運(yùn)用于吸毒人員感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)報(bào)道。本研究通過列線圖將吸毒人員感染HCV的概率以評(píng)分的形式呈現(xiàn)出來，不僅為吸毒者提供自我評(píng)估的依據(jù)，而且為有關(guān)部門提供降低吸毒人員HCV感染率提供具體的、可視化工具。

綜上，桂林市吸毒人群HCV感染的防控形勢(shì)嚴(yán)峻。吸毒人群為女性、年齡大于20歲、吸海洛因?yàn)橹鳌⒆⑸湮?、共用注射器等感染HCV風(fēng)險(xiǎn)較大。今后防控工作中，應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)具有以上行為特征的人群，開展行為干預(yù)，以期降低HCV感染風(fēng)險(xiǎn)。