汪長健 鄧群 周金群 俞艷艷 王東 邵書先 沈忠 楊關(guān)根

結(jié)腸鏡檢查在消化道疾病診療與腫瘤篩查中具有重要價值[1]。結(jié)腸鏡操作分為雙人操作法和單人操作法。由于單人操作法方便、受檢者痛苦小，在臨床上比較推崇；但是初學(xué)者在無助手配合下插鏡，往往難以熟練地插入至盲腸。本文對結(jié)腸鏡單人操作法的學(xué)習(xí)曲線進行分析，以期為初學(xué)者提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年8月至2018年1月接受普通結(jié)腸鏡檢查的600例受檢者（杭州市第三人民醫(yī)院430例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院170例）為研究對象，其中男 311例，女 289例；年齡 17～84（47.0±14.8）歲。按檢查先后順序分為6組，每組100例；6組受檢者性別、年齡、身高、體重、腹部手術(shù)史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。所有受檢者在清醒狀態(tài)下接受檢查，均無嚴(yán)重并發(fā)癥（如穿孔、出血、腸系膜撕裂等）發(fā)生。所有受檢者簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 操作者既往無消化內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)，操作前通過視頻和書籍途徑進行學(xué)習(xí)，了解內(nèi)鏡構(gòu)造和基本操作手法。同一位操作者在上級醫(yī)師的帶教下，使用奧林巴斯260電子胃腸鏡設(shè)備對600例受檢者進行檢查。受檢者左側(cè)臥位，操作者左手持腸鏡操作部，右手握持鏡身進退鏡，通過旋轉(zhuǎn)操作部及內(nèi)鏡鏡身實現(xiàn)內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)功能，同時配合受檢者腹部按壓或體位變換，最終到達(dá)盲腸。規(guī)定操作時間，第一階段（第1組）：給初學(xué)者限定10min，若不能通過直腸或進鏡仍在20cm左右，交由上級醫(yī)師接手完成后續(xù)操作；第二階段（第2～3組）：限定15min，不能到達(dá)盲腸者交由上級醫(yī)師完成操作；前兩個階段若能在限定時間內(nèi)通過乙狀結(jié)腸，可適當(dāng)延長操作時間；第三階段（第4～6組）：限定20min。

表1 6組受檢者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察結(jié)腸鏡插入至盲腸的成功率、操作時間（到達(dá)盲腸所需的時間）、進鏡長度、受檢者疼痛視覺評分（VAS）、腹部按壓或體位變換所占比例等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。連續(xù)分析結(jié)腸鏡檢查成功受檢者的操作時間，繪制其變化趨勢及移動平均曲線[2]。

2 結(jié)果

2.1 單人結(jié)腸鏡操作情況 第1～6組結(jié)腸鏡檢查成功率分別為 22.0%（22/100）、53.0%（53/100）、78.0%（78/100）、79.0%（79/100）、78.0%（78/100）、86.0%（86/100），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其操作時間分別為（25.0±6.7）、（17.4±5.6）、（17.2±4.6）、（12.3±4.3）、（12.2±4.0）、（10.5±2.9）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 學(xué)習(xí)曲線組與平臺組各項觀察指標(biāo)比較 按成功率穩(wěn)定在80%為標(biāo)準(zhǔn)評價操作者是否掌握結(jié)腸鏡單人操作法并劃分學(xué)習(xí)曲線期、平臺期；結(jié)腸鏡檢查成功的396例受檢者中，學(xué)習(xí)曲線期153例，平臺期243例；操作時間曲線及移動平均曲線見圖1。與平臺期組比較，學(xué)習(xí)曲線期組進鏡長度、操作時間均明顯較長，受檢者VAS明顯較高，腹部按壓或體位變換比例更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

圖1 結(jié)腸鏡檢查成功的396例受檢者操作時間曲線及移動平均曲線

表2 學(xué)習(xí)曲線組與平臺組各項觀察指標(biāo)比較

3 討論

傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡雙人操作法注重操作者與助手的相互配合。初學(xué)者若有熟練的助手配合，經(jīng)短時間訓(xùn)練就能完成插鏡[3]。單人操作法，即操作者左手調(diào)節(jié)旋鈕，右手通過旋鏡、勾拉等操作保持進鏡。與雙人操作法比較，單人操作法的操作者能時刻感受鏡身自由度和阻力，及時解袢，且不受助手的影響，因此操作靈活、受檢者痛苦小[4-5]。但對于初學(xué)者，往往需要較長時間的摸索才能熟練掌握單人操作法。目前國際上最大樣本的結(jié)腸鏡學(xué)習(xí)曲線研究結(jié)果顯示，受訓(xùn)者平均操作233例后可達(dá)到90%的盲腸插入成功率[6]。但國內(nèi)尚無相關(guān)研究，因此筆者探討了結(jié)腸鏡單人操作法的學(xué)習(xí)曲線，以期為初學(xué)者提供規(guī)律和經(jīng)驗。

結(jié)腸鏡學(xué)習(xí)曲線的評價指標(biāo)一般包括結(jié)腸鏡插入至盲腸的成功率、操作時間、進鏡長度、受檢者VAS、腹部按壓或體位變換所占比例等[7]。由于結(jié)腸鏡檢查的終點一般為盲腸，故本研究以到達(dá)盲腸的成功率為首要標(biāo)準(zhǔn)來探討結(jié)腸鏡單人操作法的學(xué)習(xí)曲線，以成功率穩(wěn)定在80%為標(biāo)準(zhǔn)判斷操作者是否掌握單人結(jié)腸鏡操作。本組受檢者結(jié)腸鏡檢查成功396例，第1～6組結(jié)腸鏡檢查成功率分別為 22.0%、53.0%、78.0%、79.0%、78.0%、86.0%，第3組接近80%，之后保持穩(wěn)定水平；操作時間也表現(xiàn)出相同趨勢，第3組之后操作時間明顯下降。連續(xù)分析結(jié)腸鏡檢查成功的396例受檢者的操作時間，前3組均在15min以上，且時間波動較大；后3組操作時間明顯縮短，且振幅收窄。為減小每例操作時間的波動對趨勢分析的影響，以每10例操作時間的平均值作移動平均曲線[8]；結(jié)果顯示在150例左右，移動平均曲線出現(xiàn)下降并形成平臺，波動穩(wěn)定，提示操作進入平臺期。學(xué)習(xí)曲線期與平臺期的節(jié)點落在第3組（成功率78%），即操作300例左右。進一步比較學(xué)習(xí)曲線期與平臺期各項觀察指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與平臺期組比較，學(xué)習(xí)曲線期組進鏡長度、操作時間均明顯較長，受檢者VAS明顯較高，腹部按壓或體位變換比例更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。在學(xué)習(xí)曲線期，初學(xué)者通過直腸和乙狀結(jié)腸所耗費時間較長，包括腸腔辨認(rèn)、走行追蹤、基本手法訓(xùn)練等；同時脾曲和肝曲的彎度較大，在不借助右手輔助調(diào)節(jié)小鈕的情況下，初學(xué)者單靠左手需要反復(fù)、大量的練習(xí)方可通過。在平臺期，操作者已熟悉操作并掌握了一定的技巧，操作時間隨之縮短。進鏡長度、受檢者VAS也是評價結(jié)腸鏡單人操作質(zhì)量的指標(biāo)[5]。結(jié)腸鏡單人操作要求直線進鏡，及時解袢，短縮腸管，保持鏡身自由度，實現(xiàn)受檢者幾乎無痛的效果。在學(xué)習(xí)曲線期，初學(xué)者通常為了追求成功而忽略過程，一味進鏡、帶袢進鏡甚至推鏡，這樣做的后果是插鏡太深，對受檢者造成痛苦，同時也易引發(fā)穿孔、出血和腸系膜撕裂。在結(jié)腸鏡插入過程中熟練應(yīng)用輔助方法，常?？梢云鸬矫黠@效果，其中以腹部按壓和變換體位最為常用。在直乙交界處通常會有向上走行的較大彎曲，此時可改為平臥位并壓迫恥骨聯(lián)合上方以避免成袢，從而順利進鏡；乙降結(jié)交界處壓迫左下腹可使腸鏡順利通過；橫結(jié)腸處成袢時，可在左側(cè)臥位下從左側(cè)向右側(cè)壓迫腹部，或改平臥位后壓迫臍周亦可奏效[9]。在捻鏡而非握鏡學(xué)習(xí)曲線期，一般需要頻繁使用上述方法；在平臺期，操作者可以減少輔助方法的使用。

結(jié)合團隊的經(jīng)驗，筆者認(rèn)為以下7點可能有助于縮短結(jié)腸鏡單人操作法的學(xué)習(xí)曲線。（1）熟悉鏡身構(gòu)造及旋鈕、按鈕的功能，掌握正確的持鏡方式（右手捻鏡而非握鏡）；（2）根據(jù)直腸彎曲及肛管走行，在體外擬定插入方向、深度及轉(zhuǎn)向，避免機械式尋腔進鏡；（3）開始時保持直腸up+右旋尋腔進鏡；（4）在乙狀結(jié)腸，通過up+右旋+勾拉小心撥開腸腔，緩慢進入，向后勾拉通過大彎時，微微松開并調(diào)整up鈕找腔；（5）注重受檢者的主觀感受，在保證安全的前提下，借用輔助手法降低操作難度；（6）在脾曲、肝曲過彎時，適當(dāng)微調(diào)小鈕；（7）實際操作中遇到無法進鏡的情況，可在上級醫(yī)生手把手地指導(dǎo)下嘗試適當(dāng)推鏡，注意鏡身阻力和受檢者的感受，過彎后需立即將鏡身歸位，避免繼續(xù)成袢。

綜上所述，結(jié)腸鏡單人操作300例左右可達(dá)到相對熟練階段。內(nèi)鏡插入形態(tài)觀察裝置、消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)輔助教學(xué)有助于縮短結(jié)腸鏡操作的學(xué)習(xí)曲線[10-11]。同時，操作者掌握一定的操作基礎(chǔ)后，要增加操作頻率，不斷強化、鞏固手法和技巧[12]。