陳 婷 朱春艷

1.安徽省合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科(安徽 合肥 230032)；2.安徽省立醫(yī)院重癥醫(yī)學科(安徽 合肥 230001)

頸內(nèi)靜脈穿刺在危重病人手術(shù)中管理應(yīng)用非常廣泛，是重要又是常見的診療技術(shù)，頸內(nèi)靜脈置管是圍手術(shù)期中心靜脈壓監(jiān)測、靜脈輸液等有效通道之一。但是頸內(nèi)靜脈穿刺因患者體位、解剖異常等因素，置管過程中，仍然有嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡，如損傷動脈、血腫、氣胸等，其并發(fā)癥發(fā)生率在10%～19%[1]。其中頸內(nèi)靜脈置管致雙側(cè)大量胸腔積液報告病例罕見，我們報告一例右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)致雙側(cè)大量胸腔積液。

1 病例報告如下

患者，男性，51歲，因“貧血、乏力1年，血液透析2月”入院，既往有慢性腎功能不全(Chronic kidney disease,CKD5期)，一直經(jīng)左橈動脈頭靜脈造瘺透析治療。本次入院因行親屬活體腎臟移植術(shù)。術(shù)前肌酐454 μmol/L，胸片(圖1)示未見明顯異常，肺部聽診呼吸音清，于10月19日行活體腎移植，手術(shù)時行氣管插管、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，手術(shù)后患者神志清楚，順利拔除氣管插管，帶右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管回病房，術(shù)后患者訴輕度胸悶，監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度95%，尿量2510 ml，肌酐265 μmol/L，但患者胸悶氣喘進行性加重，21日氧飽和度為85%，呼吸頻率達35次/分，經(jīng)重癥醫(yī)學科(Intensive care unit,ICU)會診轉(zhuǎn)ICU治療。入科查體：心電監(jiān)護示血壓160/86 mmHg、脈率100次/分、氧飽和度88%(普通面罩，氧流量10L/min吸氧下)，神志清楚，呼吸急促，右側(cè)頸內(nèi)靜脈保留，雙肺聽診呼吸音低，心率100次/分，律齊，導(dǎo)尿管有黃色小便。行氣管插管接呼吸機輔助通氣，同時帶呼吸機行肺部CT檢查示(圖2)雙側(cè)大量胸腔積液。血常規(guī)示白細胞4.5×109/L、中心粒細胞百分比96%、血小板171×109/L、紅細胞116 g/L，肝功能在正常范圍、肌酐265 μmol/L，氨基末端B型鈉尿肽前體(Amino terminal B type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)464 pg/ml，心肌酶學正常范圍，降鈣素原0.3 ng/ml。急診行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳白色胸腔積液，右側(cè)較左側(cè)胸腔積液顏色深，右側(cè)胸腔積液常規(guī)示粘蛋白定性試驗(RIVALTA)(+)、有核細胞數(shù)45×106/L，左側(cè)RIVALTA(+)、有核細胞數(shù)73×109/L，乳糜定性陰性，胸水培養(yǎng)陰性?？剖矣懻摚耗I臟移植術(shù)后出現(xiàn)大量乳白色胸腔積液，我們首先考慮原因：1.腎移植相關(guān)因素：常見為腎臟移植術(shù)后使用免疫抑制劑可以出現(xiàn)胸腔積液，常見藥物為雷帕霉素，該患者除了激素以外未使用免疫抑制劑；2.胸導(dǎo)管損傷:胸導(dǎo)管一般左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺可能，該患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，且乳糜定性陰性；3.感染性：患者無發(fā)熱、白細胞正常、降鈣素原(Procalcitonin,PCT)正常，故可能性?。?.心功能衰竭：患者NT-proBNP464 pg/ml，可以排除；5.低蛋白血癥：無全身其他部位水腫表現(xiàn)，且白蛋白37.5 g/L，也可以排除；6.頸內(nèi)穿刺損傷：右側(cè)靜脈導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，輸液所致胸腔積液，可能性高；我們處理為回抽頸內(nèi)靜脈不能回抽到血，同時行美蘭注入，見右側(cè)胸腔引流有美蘭引出，故右側(cè)頸內(nèi)靜脈在右側(cè)胸腔內(nèi)，拔除頸內(nèi)靜脈，胸腔閉式引流3天，呼吸、氧合改善，復(fù)查胸片(圖3)雙肺未見明顯病變，順利脫機拔除氣管插管，入科第五天拔除雙側(cè)閉式引流后轉(zhuǎn)回腎臟移植科。2周后，患者順利出院。

圖1 未見明顯異常

圖2 縱膈窗見雙側(cè)大量胸腔積液，右側(cè)有深靜脈導(dǎo)管影，肺窗肺野大片消失

圖3 未見明顯異常

2 討論

頸內(nèi)靜脈置管是病人管理和圍手術(shù)期中常用的一種程序，尤其是危重病人。在需要大量液體復(fù)蘇、全胃腸外營養(yǎng)或測量中心靜脈壓的患者中，中心靜脈置管(Central venous catheterization，CVC)已被用作主要通道。雖然大多數(shù)中心靜脈插管相關(guān)的并發(fā)癥小、局部的、易于控制，但是，有些并發(fā)癥如果沒有立即識別和處理，可能會發(fā)生致命的危險[2]。最嚴重的事件之一頸內(nèi)靜脈置管后出現(xiàn)延遲胸腔積液。它通常是由于導(dǎo)管通過頸內(nèi)靜脈壁的遷移和穿孔引起的。本例患者手術(shù)后出現(xiàn)胸悶氣喘，呈加重趨勢，表現(xiàn)為呼吸急促、氧合下降，且需要呼吸機支持通氣?；颊咝厍环e液呈乳白色，乳糜定性陰性，分析原因為患者麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持時使用丙泊酚所致；右側(cè)蛋白定性陽性，左側(cè)定性為陰性，考慮原因為患者術(shù)后輸注經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸注白蛋白所致。Bach[3]巴赫回顧了ICU1990至1991年危重病人發(fā)生中心靜脈置管，發(fā)現(xiàn)有8例血管穿孔的病例，血管穿孔發(fā)生率0.5%。中心靜脈置管所致血管通透時，病人通常在導(dǎo)管置入(2.9±0.8)天后出現(xiàn)有以下癥狀呼吸困難或胸痛，延遲診斷(3±1.5)天。該病人延誤診斷3天，也與報告相一致[4]。頸靜脈插管所致的胸腔積液的高危因素是左頸內(nèi)靜脈發(fā)生率高于右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因為右頸內(nèi)靜脈進入右頭臂靜脈呈直道，而左頸內(nèi)靜脈與左側(cè)頭臂靜脈呈銳角形。一般心肺臨床癥狀和影像學證據(jù)在(2.9±0.8)天左右出現(xiàn)，出現(xiàn)迅速進展的胸腔積液[5]。本例出現(xiàn)胸腔積液，也考慮原因為導(dǎo)管穿透了靜脈壁所致，同時胸腔積液進展性增多，也符合國外報告。頸內(nèi)靜脈置管出現(xiàn)同側(cè)胸腔積液報告不少見，但出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液罕見，因為雙側(cè)胸腔是不交通的，目前為止原因仍遠不清[6]。Paw HG[7]推測可能右側(cè)首先出現(xiàn)胸腔積液，導(dǎo)致高的胸腔靜水壓，同時存在先天性或獲得性胸膜間交通，出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液。

3 結(jié)論

我們建議中心靜脈置管時有條件可以開展B超實時引導(dǎo)下穿刺，可以減少并發(fā)癥等發(fā)生率；其次，穿刺后需要管理，每日在輸液時需要回抽導(dǎo)管有無血液；再次，需要每日按照ICUchecklist要求，每日評價導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。