高 吉 吳 非,2*

1.遵義醫(yī)科大學(xué)(貴州 遵義 563000)；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院(遼寧 大連 116000)

慢性鼻-鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉科常見的慢性疾病之一，鼻中隔偏曲(Nasal septal deviation,NSD)是鼻腔解剖變異的常見類型之一，多項研究發(fā)現(xiàn)，鼻中隔偏曲是導(dǎo)致鼻竇炎發(fā)生的重要原因之一[1]，同時也會引起對側(cè)下鼻甲代償性的肥大[2]。自鼻內(nèi)鏡手術(shù)開展以來，鼻中隔偏曲患者手術(shù)時是否處理下鼻甲一直存有爭議，并且下鼻甲處理的方式有許多種，目前臨床醫(yī)生多是根據(jù)經(jīng)驗決定術(shù)式[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2018年11月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科確診為鼻中隔偏曲患者238例，其中男性145例，女性93例，年齡18～85歲，中位數(shù)為43歲，所有患者均經(jīng)臨床查體、鼻內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查確診為鼻中隔偏曲。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有竇口鼻道復(fù)合體解剖異常(包括鉤突異常、中鼻甲曲線反常、中鼻甲氣化、Haller 氣房等)、鼻中隔“S”型偏曲、先天性鼻-鼻竇畸形；②頜面部外傷、鼻-鼻竇手術(shù)史、良惡性鼻腔鼻竇腫瘤；③藥物性鼻炎、過敏性鼻炎、伴有鼻息肉病例；④將CT圖像解剖結(jié)構(gòu)破壞或顯示不清晰者也除外。

1.3檢查方法 采用德國Siemens Somatom Definition雙源CT及Somatom Definition AS 64層CT機(jī)行鼻竇橫斷位容積掃描。層厚1mm，螺距：0.55/0.8，掃描速度：0.5 s/周，管電壓：120 KV，管電流采用CARE DOSE 4D動態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)，矩陣為512×512。將獲得的CT掃描軸位圖像數(shù)據(jù)傳至PACS系統(tǒng)，使用多平面重建技術(shù)行冠狀位及矢狀位重建，多角度進(jìn)行觀察并記錄鼻腔、鼻竇及鼻中隔情況。

1.4測量方法 為確保測量結(jié)果的客觀性及準(zhǔn)確性，所有數(shù)據(jù)均測量三次，取平均值。根據(jù)患者是否伴有CRSsNP分為CRSsNP組及非CRSsNP組。將每組的寬側(cè)鼻腔設(shè)為實驗組，窄側(cè)鼻腔設(shè)為對照組。采用Lund-Machay CT 評分系統(tǒng)評估CRSsNP組患者鼻竇情況。

鼻中隔角度測量：在鼻中隔雞冠部附著處垂直向下至頜骨之間為第一條直線，雞冠與鼻中隔骨及軟骨最突出點之間為第二直線，測定這兩條線之間的角度并記錄測量數(shù)據(jù)。(見圖1)

圖1 鼻中隔角度測量方法注：圖1 兩線之間的夾角為鼻中隔偏曲角度。

下鼻甲黏膜、骨厚度測量：為證明鼻中隔偏曲與下鼻甲肥大的關(guān)系，選取鼻中隔偏曲角度最大層面，將圖像放大，其接近鼻中隔側(cè)為內(nèi)側(cè)，另外一側(cè)為外側(cè)，分別測量并記錄垂直于下鼻甲骨內(nèi)、外側(cè)黏膜到骨質(zhì)表面的厚度及下鼻甲骨厚度。(見圖2)

Lund-Mackay CT評分系統(tǒng)：將鼻竇分為上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇、竇口鼻道復(fù)合體，評分標(biāo)準(zhǔn)：①鼻竇：0分=無異常，1分=部分渾濁，2分=全部渾濁；②竇口鼻道復(fù)合體：0分=無阻塞，2分=阻塞，每側(cè) 0～12 分，總分 0～24 分[4]。本研究將寬、窄兩側(cè)鼻腔分別計算，1個鼻竇發(fā)生炎癥記為1個，前組與后組篩竇分開統(tǒng)計，每側(cè)鼻竇炎個數(shù)最多5個。

圖2 下鼻甲測量方法注：圖2 藍(lán)色線為下鼻甲黏膜厚度測量，紅色線為下鼻甲骨厚度測量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)方法處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件包進(jìn)行。所用統(tǒng)計學(xué)方法包括t檢驗、方差分析及相關(guān)性分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CRSsNP患者Lund-Mackay CT評分結(jié)果 如表1、表2.CRSsNP實驗組與對照組相比，實驗組Lund-Mackay CT評分高于對照組，經(jīng)卡方檢驗得出χ2=8.369，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 CRSsNP患者Lund-Mackay CT評分情況

表2 CRSsNP患者Lund-Mackay CT評分情況總結(jié)

注：Lund-MackayCT評分在實驗組與對照組中比較，χ2=8.369P<0.05。

2.2鼻中隔偏曲角度與CRSsNP患者鼻竇Lund-MackayCT評分的相關(guān)性 CRSsNP患者鼻竇Lund-MackayCT評分中位數(shù)為7.00，鼻中隔偏曲角度中位數(shù)為8.80。，兩者不符合正態(tài)分布，使用Spearman相關(guān)性分析，r值為0.044，P=0.628，P>0.05，相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3兩組間下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜、外側(cè)黏膜及下鼻甲骨厚度比較 如表3.實驗組與對照組下鼻甲內(nèi)、外側(cè)黏膜及骨厚度比較P<0.01，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組間下鼻甲內(nèi)、外側(cè)黏膜及下鼻甲骨厚度的測量

注：實驗組與對照組下鼻甲內(nèi)、外側(cè)黏膜及下鼻甲骨厚度均有差異，P<0.01。

▲表示P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義；▲▲表示P<0.01差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4鼻中隔偏曲角度與實驗組下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜、外側(cè)黏膜及下鼻甲骨厚度的相關(guān)性分析

如表4.鼻中隔偏曲角度與下鼻甲骨厚度的相關(guān)性有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.370，P<0.01)。其他兩組數(shù)據(jù)P值均>0.05，相關(guān)性均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4，圖3)。

表4 鼻中隔偏曲角度與下鼻甲內(nèi)、外側(cè)黏膜及骨厚度的相關(guān)性

注：鼻中隔偏曲角度與下鼻甲骨厚度的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。▲表示P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義；▲▲表示P<0.01差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 鼻中隔偏曲角度與下鼻甲骨厚度的相關(guān)性

3 討論

隨著CT檢查技術(shù)的快速發(fā)展及廣泛應(yīng)用，鼻腔解剖變異引起臨床醫(yī)生的高度注意，鼻中隔偏曲是最常見的類型之一，約占44%[5]。長期的鼻中隔偏曲會引起對側(cè)下鼻甲的代償性肥大，下鼻甲在鼻腔生理功能及呼吸系統(tǒng)中都起著非常重要的作用。

CT是一種重要的診斷工具，已成為涉及鼻竇和顱底疾病的診斷模式中不可或缺的一部分[6]。CT不僅圖像質(zhì)量高，而且圖像采集的速度快，安全性上也有保障，已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[7]。在評估鼻腔和鼻竇時，從體格檢查獲得的信息可能會受到直接觀察和內(nèi)窺鏡的限制，CT成像可以提供比內(nèi)窺鏡更詳細(xì)的信息[8]。鼻竇CT冠狀位可以由前至后清晰的顯示出鼻竇區(qū)及鄰近區(qū)域的骨質(zhì)、軟組織解剖結(jié)構(gòu)，除了能獲得準(zhǔn)確的診斷外，對于術(shù)前手術(shù)方式的選擇和避免術(shù)后并發(fā)癥也是非常重要的[9-10]。

在本研究中，鼻竇炎的嚴(yán)重程度與鼻中隔偏曲程度無相關(guān)性，并不會因為角度的增大而增加。這與Jones[11]及Harar[12]等研究結(jié)果相符。Elahi和Frenkiel[13]發(fā)現(xiàn)鼻竇炎的嚴(yán)重程度會隨著鼻中隔偏曲角度的增大而增加，此外他們還認(rèn)為竇口鼻道復(fù)合體(Ostiomeatal complex,OMC)阻塞和鼻中隔偏曲角度呈正相關(guān)。這與本研究的結(jié)果不相符，可能是因為本研究將OMC解剖異常的患者均排除在外，本研究為避免其他結(jié)構(gòu)異常對鼻竇的影響，將其排除在外，由此說明，鼻中隔偏曲與OMC的解剖變異可能也存在一定的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)下鼻甲肥大主要是由內(nèi)側(cè)黏膜增生引起。下鼻甲在鼻呼吸溫度調(diào)節(jié)中起重要作用，鼻腔的溫度調(diào)節(jié)依賴于下鼻甲黏膜固有層內(nèi)的海綿狀血竇，其內(nèi)有豐富的血供，可隨氣溫的變化迅速做出擴(kuò)張或收縮的改變，從而改變鼻腔的容積，保持氣體流速的正常，便于調(diào)節(jié)吸入空氣的溫度[14]。當(dāng)鼻中隔向一側(cè)偏曲時，對側(cè)下鼻甲為保持鼻腔平衡，表面的黏膜會呈持續(xù)性擴(kuò)張狀態(tài)，黏膜下層會因水腫而繼發(fā)纖維組織增生，這是造成下鼻甲肥大的主要原因。

在本研究中，下鼻甲骨厚度與鼻中隔偏曲角度呈正相關(guān)，且有統(tǒng)計學(xué)意義，r值為0.370。這與Orhan[15]研究結(jié)果相符。也有學(xué)者通過使用聲學(xué)鼻內(nèi)窺鏡，研究發(fā)現(xiàn)黏膜肥大與鼻中隔偏曲程度無關(guān)[16]，但目前使用鼻聲反射確定鼻中隔偏曲位置及嚴(yán)重程度缺乏特異度和敏感度[17]，不如在鼻竇CT上測量的數(shù)據(jù)精準(zhǔn)。臨床醫(yī)生會采取切除部分下鼻甲骨的手術(shù)方式治療下鼻甲肥大，但是下鼻甲骨的切除不利于術(shù)后的恢復(fù)，并且可能造成很多術(shù)后并發(fā)癥，影響治療效果[18]。本研究結(jié)果表明鼻中隔偏曲角度小的患者應(yīng)盡量保留下鼻甲骨，當(dāng)偏曲角度較大嚴(yán)重影響鼻呼吸時可以考慮切除部分下鼻甲骨。綜上所述術(shù)前測量鼻中隔偏曲角度對手術(shù)方式的選擇有重要作用。