陳曉穎 胡 力 吳瑞瑜

中山市博愛醫(yī)院(廣東 清遠(yuǎn) 511500)

近年來，剖宮產(chǎn)在產(chǎn)科中廣泛運(yùn)用，是解決前置胎盤、胎盤早剝、子癇等妊娠并發(fā)癥以及難產(chǎn)的手術(shù)方式，是救治危重時(shí)圍產(chǎn)兒和產(chǎn)婦最有效的方法[1-2]。產(chǎn)科剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，同時(shí)對(duì)新生兒的影響也較為明顯。剖宮產(chǎn)過程中，產(chǎn)婦易出現(xiàn)出血及膀胱損傷等意外，剖宮產(chǎn)術(shù)后較自然分娩恢復(fù)緩慢，易發(fā)生腸粘連、傷口愈合不良、子宮內(nèi)膜異位等并發(fā)癥[3]。因此，如何降低剖宮產(chǎn)率成為目前產(chǎn)科研究熱點(diǎn)。陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)是一種借助產(chǎn)鉗牽引胎頭、使之下降，幫助胎兒順利娩出的技術(shù)[4]?？蓞f(xié)助產(chǎn)婦順利分娩、縮短分娩時(shí)間，降低剖宮率，是處理分娩過程中子宮收縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫等產(chǎn)程異常的重要方法[5-6]。因此，本研究旨在探討陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)在降低剖宮產(chǎn)率及減少母嬰損傷方面的作用，供臨床上作參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 病例選擇2016年5月-2018年4月在我院收治的102例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～39歲；單胎初產(chǎn)婦，孕周38～41周；身體狀況無(wú)腎臟疾病，無(wú)泌尿感染等；產(chǎn)后10周內(nèi)定時(shí)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神交流障礙者；妊娠期高血壓、糖尿病者；多胎產(chǎn)婦；羊水異常，過多或者過少；胎盤前置；有盆底損傷、剖宮產(chǎn)史。根據(jù)分娩困難選擇不同分娩方式分成研究組(陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn))和對(duì)照組(剖宮產(chǎn))。實(shí)驗(yàn)所有參與產(chǎn)婦對(duì)本研究知情，了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后簽署手術(shù)知情同意書。研究組51例，年齡21～37歲，平均年齡(29.46±3.23)歲，孕周38～41周，平均孕周(39.47±0.65)周；對(duì)照組51例，年齡22～39歲，平均年齡(30.21±3.26)歲，孕周38～40周，平均孕周(39.58±0.54)周。兩組產(chǎn)婦臨床資料比較差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法 兩組產(chǎn)婦均自然分娩，記錄產(chǎn)婦的分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量。產(chǎn)程出現(xiàn)異常時(shí)，研究組產(chǎn)婦采用陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)，對(duì)照組產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)前檢查，確定胎位并初步評(píng)估胎兒的體重，所有患者術(shù)前導(dǎo)尿，排空膀胱。陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)：①取膀胱截石位，常規(guī)消毒患者外陰；②確認(rèn)產(chǎn)婦宮口開全，產(chǎn)道正常；③作會(huì)陰側(cè)切口，右手四指伸入胎頭與陰道后壁，尋找耳廓，將左葉產(chǎn)鉗伸入產(chǎn)婦盆腔左側(cè)，垂直向下向胎頭左側(cè)緩慢滑行，將鉗葉固定于抬頭左側(cè)；④同樣的方法將右葉產(chǎn)鉗置于胎頭右側(cè)；⑤沿產(chǎn)道中軸方向持續(xù)且緩慢的施力，當(dāng)產(chǎn)婦宮縮時(shí)，將產(chǎn)鉗向外、向下牽拉；⑥當(dāng)胎兒枕部位于恥骨聯(lián)合下時(shí)，將產(chǎn)鉗向上牽拉；⑦當(dāng)胎兒枕部完全娩出后，松開產(chǎn)鉗，娩出胎兒并取出胎盤；⑧生理鹽水沖洗陰道，縫合會(huì)陰。術(shù)后一周對(duì)兩組產(chǎn)婦盆底肌力進(jìn)行評(píng)估，通過手指與陰道接觸，根據(jù)陰道肌肉收縮評(píng)估產(chǎn)婦盆底肌纖維的肌力。盆底肌纖維包括Ⅰ類肌纖維(持久性強(qiáng)，直性收縮，不易疲勞)和Ⅱ類肌纖維(快速短暫的階段性收縮，易疲勞)。肌力采用肌肉收縮時(shí)間或次數(shù)計(jì)算，Ⅰ類肌纖維規(guī)定時(shí)間在5 s內(nèi)，Ⅱ類肌纖維規(guī)定持續(xù)次數(shù)為5次。

1.3觀察指標(biāo) 剖宮產(chǎn)率；產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥；盆底肌力評(píng)估；新生兒Apgar評(píng)分。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Apgar評(píng)分：評(píng)價(jià)新生兒出生時(shí)有無(wú)窒息及窒息的嚴(yán)重程度，分別從呼吸、心率、肌張力、皮膚顏色、皺眉動(dòng)作五個(gè)方面評(píng)估新生兒身體狀況，總分10分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

盆底肌力評(píng)估：產(chǎn)婦盆底Ⅰ類肌纖維肌力：以收縮持續(xù)時(shí)間0 s、1 s、2 s、3 s、4 s、5 s為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分別為Ⅰ級(jí)，Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)，Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)。產(chǎn)婦盆底Ⅱ類肌纖維肌力：囑患者以最大力及最快速度收縮和松弛陰道，以達(dá)到規(guī)定數(shù)量進(jìn)行劃分，持續(xù)0次為0級(jí)，持續(xù)1次為Ⅰ級(jí)，持續(xù)2次為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3次為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4次為Ⅳ級(jí)，持續(xù)5次為Ⅴ級(jí)。當(dāng)肌力評(píng)估<Ⅲ級(jí)時(shí)，為盆底?、耦?、Ⅱ類肌纖維收縮異常。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦剖宮率比較 研究組產(chǎn)婦剖宮率(21.57%)低于對(duì)照組產(chǎn)婦剖宮率(54.90%)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(見表1)

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3兩組產(chǎn)婦盆底肌力評(píng)估比較 兩組產(chǎn)婦Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維異常率無(wú)差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見表2)

表2 兩組產(chǎn)婦Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維異常率比較

2.4兩組新生兒健康狀況 研究組新生兒Apgar評(píng)分為(8.53±0.51)分，對(duì)照組新生兒Apgar評(píng)分為(7.31±0.94)分，研究組新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，剖宮產(chǎn)率不斷上升，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升，剖宮產(chǎn)手術(shù)易出現(xiàn)羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦生命。因此，降低剖宮產(chǎn)率是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題[7-8]。研究表明，剖宮產(chǎn)可以減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦痛苦以及體力消耗，并可防止胎兒出現(xiàn)窒息、誤吸羊水等問題。產(chǎn)程延長(zhǎng)易造成子宮水腫，若術(shù)中切口撕裂，還可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)切開腹壁及子宮時(shí)，手術(shù)失血的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后發(fā)熱、腸脹氣、尿潴留等幾率加大，且麻醉時(shí)的藥物可通過胎盤侵入胎兒從而影響胎兒在子宮內(nèi)的氧氣供應(yīng)，嚴(yán)重者可引起胎兒宮內(nèi)窘迫[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦分娩困難時(shí)，適當(dāng)選擇陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)、側(cè)切會(huì)陰等助產(chǎn)技術(shù)，可降低一定的剖宮產(chǎn)率。陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)是在第二產(chǎn)程階段通過產(chǎn)鉗牽引胎頭，促進(jìn)分娩困難產(chǎn)婦娩出胎兒的技術(shù)，根據(jù)產(chǎn)鉗放置的位置不同可分為高、中、低位產(chǎn)鉗術(shù)，其中以低位產(chǎn)鉗術(shù)式最為常見[10-11]。該過程需要操作者熟練掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)手法且動(dòng)作輕柔，避免因助產(chǎn)失敗而選擇剖宮產(chǎn)。陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，操作不當(dāng)可引起產(chǎn)道損傷、擦傷及血腫等情況，為提高產(chǎn)鉗助產(chǎn)成功率，操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作流程，操作者應(yīng)具備相應(yīng)資格，且盡量選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師[12-13]。經(jīng)孔梅[14]研究認(rèn)為，行會(huì)陰側(cè)切前，將四指伸入陰道，確認(rèn)胎頭是否進(jìn)入盆底，可提高陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)手術(shù)的成功幾率。井躍華[15]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)與陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)方式在影響產(chǎn)婦Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維功能上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；研究組產(chǎn)婦Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維異常率與對(duì)照組無(wú)明顯差異；研究組新生兒Apgar評(píng)分均顯著高于對(duì)照，說明剖宮產(chǎn)與產(chǎn)鉗助產(chǎn)方式在產(chǎn)婦術(shù)后盆底肌恢復(fù)上并無(wú)明顯差異，與以往研究結(jié)果基本一致，陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)能明顯縮短產(chǎn)程，降低新生兒窒息率，可有效減少對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的傷害，在降低剖宮率方面有明顯的作用。同時(shí)，陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用較剖宮產(chǎn)少，是目前臨床上解決難產(chǎn)較為有效且常用的助產(chǎn)方法。

綜上所述，陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)可顯著降低分娩困難產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，臨床上應(yīng)重視助產(chǎn)技術(shù)，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，在確保母嬰安全的情況下，產(chǎn)程異常的產(chǎn)婦應(yīng)優(yōu)先考慮陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)。