于 豐 孫曉菊 謝 洪 丁 越

1.大連醫(yī)科大學(xué)(遼寧 大連 116044)2.遼寧省人民醫(yī)院口腔科(遼寧 沈陽 110000)

上頜后牙區(qū)牙齒根尖接近上頜竇底部，近根尖部感染或者將口腔科所使用的器械等推入上頜竇均有可能導(dǎo)致牙源性上頜竇炎(odontogenic maxillary sinusitis，OMS)的發(fā)生。上頜竇內(nèi)襯一層假復(fù)層纖毛柱狀上皮，這種上皮來自外胚層，稱為施耐德氏膜(Schneiderian membrane)，它是鼻腔和鼻竇的獨(dú)特襯里，厚度為0.8 mm[1]。當(dāng)黏膜受到感染或過敏的刺激，其厚度可能增加。根據(jù)Maillet等[2]的研究，我們把上頜竇黏膜增厚>2 mm作為上頜竇病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近期研究表明，牙源性上頜竇炎的發(fā)現(xiàn)率達(dá)25～40%不等[3-5],引起上頜竇病變最常見的可能是根尖周病變[6,7]和牙周病[8-9]。然而這些研究結(jié)果并不完全一致，還有待探討。

錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影(cone beam computed tomography，CBCT)因其具有高分辨率，放射劑量小等優(yōu)點(diǎn)成為現(xiàn)在口腔診療工作中一種常用的放射學(xué)檢查手段，被認(rèn)為是牙科診斷和治療計(jì)劃的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[10-11]，可較好觀察上頜竇炎與口腔內(nèi)病變的關(guān)系。

目前國內(nèi)研究多集中于單一牙源性因素對(duì)上頜竇病變的影響分析，且嚴(yán)重程度分析較少。因此本研究應(yīng)用CBCT對(duì)上頜后牙根尖周病變大小、牙位情況、牙周骨丟失程度、根尖或根尖部病變的解剖位置與上頜竇黏膜增厚的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行測量與分析，探究根尖及牙周狀況與上頜竇病變的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①CBCT影像清晰，偽影少；②患者年齡18歲以上；③病歷資料完整；④至少一側(cè)上頜竇完整，顯示所有上頜第一第二前磨牙、上頜第一和第二磨牙(測量牙位)；⑤測量牙位未行根管治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻竇炎病史：②上頜骨性疾?。虎弁鈧?；④上頜種植體；⑤不能顯示測量牙位釉牙骨質(zhì)界及牙槽骨嵴頂；⑥上頜第三磨牙；⑦上頜竇積液、完全混濁及黏膜下囊腫。

按標(biāo)準(zhǔn)選取2016年10月-2018年6月就診于遼寧省人民醫(yī)院口腔科患者的CBCT影像資料進(jìn)行回顧性分析，共計(jì)132名患者的224個(gè)上頜竇和896顆上頜后牙納入研究，其中女性80例，男性52例，年齡18～83歲，均值(44.17±14.76)歲。

1.2實(shí)驗(yàn)設(shè)備 CBCT(NewTomVGi，意大利)，掃描模式：11×8e,掃描參數(shù)：電壓90 kV,電流4 mA,曝光時(shí)間3.6秒。所有攝片由兩名工作十年以上的放射科醫(yī)師在同等條件下進(jìn)行操作。利用其自帶的NNT軟件打開影像資料，調(diào)整圖像的對(duì)比度和亮度，統(tǒng)一由一名觀察員進(jìn)行測量，記錄精確至0.1 mm。

1.3測量項(xiàng)目

1.3.1 上頜竇黏膜厚度 使用多平面重建(multi-planner reconstruction,MPR)模式，重建上頜竇的冠狀位、矢狀位圖像，測量竇內(nèi)黏膜最高點(diǎn)至竇底壁垂直高度即為此上頜竇黏膜厚度，記錄兩個(gè)層面的測量數(shù)據(jù),取其平均值[2]。根據(jù)Aksoy等人[12]將上頜竇黏膜厚度Y分類如下：

1級(jí)(正常黏膜增厚)：Y≤2 mm

2級(jí)(中度黏膜增厚)：2

3級(jí)(重度黏膜增厚)：Y>10 mm

1.3.2 CBCT 根尖周指數(shù)(CBCT- periapical index，CBCT-PAI)：由Estrela等人[13]提出，采用六分制來量化評(píng)估根尖周病變的最大骨缺損直徑。打開MPR模式，重建軸位、冠狀位、矢狀位圖像，測量所有上頜后牙根尖至透射區(qū)最大直徑X，取其平均值記錄。如圖1所示。利用改良的CBCT-PAI進(jìn)行評(píng)估。分值表示如下：

1分值：根尖周骨質(zhì)基本正常

2分值：0.5mm≤X≤1 mm

3分值：1mm

4分值：2mm

5分值：4mm

6分值：X>8 mm

結(jié)合病歷資料進(jìn)行測量，如果患者有一個(gè)以上的牙齒有根尖周病變影像表現(xiàn)，取最高分值記錄在相應(yīng)牙位處。

圖1 MPR模式#26根尖周透光區(qū)最大距離X

1.3.3 牙周骨丟失(periodontal bone loss,PBL)程度 牙周骨丟失程度的分類由Engebretson等人[14]提出，骨丟失量>50%符合重度牙周炎的診斷。測量所有上頜后牙頰面、舌面、近中面、遠(yuǎn)中面ABC-CEJ(設(shè)為d1)、根尖-CEJ(設(shè)為d2)的距離(如圖2所示)，各個(gè)面的牙周骨丟失程度=(d1-2/d2-2)×100%[8]?？偟墓莵G失量根據(jù)Aksoy等人[12]計(jì)算方法，即所有牙齒骨丟失數(shù)的總和再除以牙齒的數(shù)目。取每顆后牙最大的骨丟失數(shù)相加再除以4即為單側(cè)總的牙周骨丟失量。

測量方法：打開多樣層面模式，將橫斷面調(diào)整至上頜牙牙冠處，找到髓腔合向最先出現(xiàn)的軸面斷層，做近遠(yuǎn)中及頰舌向切面，選擇層厚0.3 mm,寬度0.3 mm進(jìn)行斷層數(shù)據(jù)重建，分別儲(chǔ)存圖像，各選取三個(gè)斷層面測量所有上頜后牙頰面、舌面、近中面、遠(yuǎn)中面d1、d2距離，取其平均值，記錄。如圖3-圖4所示。牙周骨丟失程度分類如下：

1) 正常-輕度牙周骨丟失，小于 25%

2) 中度牙周骨丟失，25%至50%

3) 重度牙周骨丟失，大于50%

圖2

圖3 #17近遠(yuǎn)中向牙槽骨缺損的測量

圖4 #17頰舌面牙槽骨缺損的測量

1.3.4 根尖或根尖部病變與上頜竇底壁的解剖位置關(guān)系 參考Lu等[7]研究。

I型根尖或根尖部病變進(jìn)入上頜竇

II型兩者之間相接觸

III型兩者之間有距離

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析 數(shù)據(jù)首先進(jìn)行描述性分析(頻數(shù)、均值和標(biāo)準(zhǔn)差)。采用線性趨勢卡方檢驗(yàn)(Linear-by-linear Association)，P<0.05時(shí)，存在線性相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1上頜竇病變(黏膜增厚>2 mm)發(fā)生率 224個(gè)上頜竇中，125例(55.8%)黏膜厚度正常，上頜竇黏膜增厚>2 mm 99例(44%)。

2.2上頜竇黏膜厚度與CBCT-PAI的關(guān)系 表1顯示224個(gè)上頜竇中，有根尖周病影像表現(xiàn)的上頜竇共計(jì)62例，其中黏膜增厚>2 mm有43例(69.4%)，患牙情況包括第一磨牙16例(37.2%)，第二磨牙12例(27.9%)，第一前磨牙8例(18.6%)，第二前磨牙7例(16.3%)，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上頜竇黏膜增厚>2 mm且有根尖周病變的病原牙最常見為第一磨牙和第二磨牙。線性趨勢檢驗(yàn)χ2=22.548，P<0.001，拒絕H0接受H1，可以認(rèn)為CBCT-PAI分值與上頜竇黏膜厚度分級(jí)之間存在線性相關(guān)，說明上頜竇病變程度隨著CBCT-PAI分值的增加而增加。

表1 CBCT-PAI與上頜竇黏膜厚度的關(guān)系

2.3牙周骨丟失程度與上頜竇黏膜厚度的關(guān)系 表2顯示224個(gè)上頜竇中，上頜竇黏膜增厚>2mm(2級(jí)和3級(jí)) 99例(44%),正常-輕度牙周骨丟失伴黏膜增厚2級(jí)和3級(jí)的比率分別為21.4%(24/112)、6.2%(8/112)，中度牙周骨丟失比率分別為41.6%(32/77)、13.0%(10/77)，重度牙周骨丟失比率分別為48.6%(17/35)、22.9(8/35)。線性趨勢檢驗(yàn)χ2=22.319，P<0.001，拒絕H0接受H1,可以認(rèn)為牙周骨丟失程度與上頜竇黏膜增厚分級(jí)之間存在線性相關(guān)，說明上頜竇病變程度隨著牙周骨丟失程度的增加而增加。

表2 牙周骨丟失程度與上頜竇粘膜增厚的關(guān)系

2.4根尖周病變和牙周骨丟失兩種條件下與上頜竇黏膜增厚的關(guān)系 224例上頜竇中，伴有根尖周病影像學(xué)表現(xiàn)且黏膜增厚>2mm發(fā)生率為69.4%(43/62)，若同時(shí)伴有中度或重度牙周骨丟失，患病率增加至78.3%(29/37)。詳見表3。

表3 兩種條件下上頜竇黏膜增厚情況

2.5根尖或根尖部病變與上頜竇的位置關(guān)系 觀察所有牙位與上頜竇的位置關(guān)系，Ⅲ型位置關(guān)系多見，其次為Ⅱ型，最后是I型。當(dāng)上頜竇黏膜增厚>2 mm且具有I型位置關(guān)系的發(fā)生率為8.0%(19/224)，無I型位置關(guān)系占比為35.7%(80/224)，具體每個(gè)上頜竇I型位置關(guān)系的牙齒數(shù)目與上頜竇黏膜增厚的關(guān)系詳見表5。線性趨勢檢驗(yàn)χ2=0.569，P>0.05，I型位置關(guān)系的牙齒數(shù)目與上頜竇黏膜增厚無線性趨勢相關(guān)。具體數(shù)據(jù)如表4所示。

表4 I型位置關(guān)系與上頜竇黏膜增厚的關(guān)系

3 討論

本研究中我們利用CBCT 回顧性分析了上頜后牙根尖周病變、牙周骨丟失對(duì)上頜竇病變的影響，分別利用CBCT-PAI分值、牙周骨丟失程度來判斷上頜竇黏膜增厚發(fā)生率的變化情況，并分析根尖周病變的牙位情況。

國內(nèi)外現(xiàn)有的研究報(bào)告顯示了37%到62%[7,8,15-16]的上頜竇黏膜增厚發(fā)生率。在我們的研究中，相對(duì)較高的黏膜增厚率(59.1%)被發(fā)現(xiàn)，可能是由于在文獻(xiàn)中使用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)(>1，>2，>3，>4mm)來評(píng)估病理性的黏膜增厚，其他原因如CBCT圖像納入標(biāo)準(zhǔn)不同，樣本數(shù)量不大，以及研究人群的種族差異，均有可能影響所獲得的結(jié)果。

關(guān)于根尖周病變牙位情況，Maillet等人[2]認(rèn)為上頜第一磨牙根尖周病是牙源性上頜竇炎最常見的原因，其次是上頜第二磨牙。Shanbhag等[17]研究發(fā)現(xiàn)根尖周病變與上頜竇黏膜增厚相關(guān)的主要患牙是第一磨牙和第二磨牙。本研究中，上頜后牙根尖周病變與上頜竇病變相關(guān)中常見的牙齒為上頜第一磨牙和第二磨牙，與之前的研究報(bào)告基本一致。上頜第一磨牙的患病率較高，可能是因?yàn)樗巧项M第一顆萌出的恒牙，更容易患齲病和牙髓感染。

通過使用CBCT-PAI評(píng)分評(píng)估根尖周狀態(tài)的研究[18-20]表明，我們需要考慮到某種缺陷。牙周膜間隙寬度在CBCT上表現(xiàn)出相當(dāng)大的變異，從而導(dǎo)致對(duì)根尖周炎的假陽性診斷[21-23]。然而，病歷資料可以降低這種假陽性診斷的發(fā)生，并且應(yīng)用CBCTPAI來測量分析的優(yōu)點(diǎn)是考慮了根尖周病變的大小，使用三個(gè)解剖參考面共同測量，確保了圖像的三維性，排除了主觀性，減少了檢查者的干擾。Aksoy等[12]研究發(fā)現(xiàn)病變牙數(shù)量與黏膜增厚之間不存在相關(guān)性，因此本研究對(duì)根尖周病變的記錄是根據(jù)一側(cè)上頜后牙中病變范圍最嚴(yán)重的一顆做記錄。

本研究發(fā)現(xiàn)上頜后牙CBCT-PAI分值與上頜竇黏膜厚度分級(jí)之間存在線性相關(guān)，我們可以認(rèn)為根尖周病變范圍的增大易導(dǎo)致上頜竇病變程度加重。Lu等人[7]認(rèn)為根尖周炎的程度與竇黏膜增厚呈正相關(guān)，與我們的結(jié)論相似，而Carla等人[18]認(rèn)為CBCT根尖周指數(shù)(CBCT-PAI)為5的上頜后牙與上頜竇病變相關(guān)。結(jié)果的不一致性提示我們，該項(xiàng)研究還有待擴(kuò)大樣本量繼續(xù)探索。

牙周骨丟失程度的研究中文文獻(xiàn)較少見，本研究采用牙周骨丟失程度來判斷上頜竇黏膜增厚的發(fā)生率是基于外文的相關(guān)研究。Phothikhun等人[8]的研究中顯示了黏膜增厚和嚴(yán)重的牙周骨丟失顯著相關(guān)。Aksoy等人[12]則認(rèn)為中重度牙周骨丟失和黏膜增厚超過2毫米之間有統(tǒng)計(jì)上的差異，當(dāng)同時(shí)存在上頜后牙根尖周病變和中度或重度牙周骨丟失，患病率增加。在研究，我們也發(fā)現(xiàn)同時(shí)具有兩種病變增加了上頜竇黏膜厚度的發(fā)生率，且隨著牙周骨丟失程度加重，上頜竇病變發(fā)生率顯著增加。基于后一項(xiàng)的研究，文獻(xiàn)結(jié)果是有爭議的。

上頜后牙與上頜竇有緊密的解剖關(guān)系，當(dāng)發(fā)生根尖及牙周感染時(shí)，以厭氧菌為主的細(xì)菌及其毒素和牙髓壞死的產(chǎn)物會(huì)擴(kuò)散到上頜竇，成為上頜竇黏膜刺激的潛在因素。但上頜竇底也可以作為一個(gè)屏障，牙源性感染不易直接進(jìn)入上頜竇內(nèi)，臨床癥狀并不明顯，這也許可以解釋即使根尖周炎和牙周病的發(fā)生率很高，確診為牙源性上頜竇炎的患者相對(duì)較少的原因。過去大部分研究認(rèn)為細(xì)菌生物膜(bacterial biofilm，BB)是解釋復(fù)發(fā)性和持續(xù)性牙源性上頜竇炎的主要原因，認(rèn)為OMS的發(fā)病機(jī)制可能與BB的形成有關(guān)，BB是一個(gè)動(dòng)態(tài)的多微生物群落，細(xì)菌在生物膜的深處被一層層的營養(yǎng)和含氧物質(zhì)所覆蓋，這種覆蓋聚合物結(jié)構(gòu)保護(hù)細(xì)菌不受免疫力和抗生素的影響，使其具有高耐藥性，可使治療復(fù)雜化，并可能導(dǎo)致反復(fù)感染[24]。但是目前疾病的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,因此全面了解患者的口腔病史對(duì)于評(píng)估上頜竇炎至關(guān)重要。

我們還發(fā)現(xiàn)I型解剖位置關(guān)系的牙齒數(shù)目與上頜竇黏膜厚度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即二者沒有相關(guān)性，與部分研究[7,12]結(jié)果相一致，也有研究者[5,25]認(rèn)為病原牙距離上頜竇越小越容易引起上頜竇炎癥。由于我們樣本量較少，因此可認(rèn)為在我們研究的局限內(nèi)I型位置關(guān)系的牙齒數(shù)目與上頜竇粘膜增厚無明顯關(guān)系，可以繼續(xù)進(jìn)行大樣本進(jìn)行研究探討。

綜上所述，CBCT可以判斷上頜竇病變與上頜后牙炎癥程度的關(guān)系，上頜后牙根尖周病變和牙周骨丟失與上頜竇病變密切相關(guān)。當(dāng)上頜后牙發(fā)生根尖周病變便且侵襲范圍較大時(shí)，或有較嚴(yán)重的牙周病時(shí)容易發(fā)生上頜竇病變，提示我們針對(duì)有這樣臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)注意是否有面頰部腫脹、麻木、鼻塞、頭痛等表現(xiàn)，及早診斷是否因牙源性因素導(dǎo)致上頜竇炎。由于本研究主要是根據(jù)CBCT影像進(jìn)行回顧性研究，未進(jìn)行臨床檢查，后期的治療及預(yù)后未進(jìn)行追蹤，存在缺陷有待下一步研究。