伊 哲

中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)教研室(遼寧 沈陽 110002)

特邀點評人伊哲

伊哲，男，副教授，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，1998年中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)，現(xiàn)任中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)教研室副主任、修復(fù)一科副主任，臨床試驗辦公室主任。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面修復(fù)專業(yè)委員會常務(wù)委員、中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔修復(fù)學(xué)專業(yè)委員會委員，全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會數(shù)字化口腔產(chǎn)業(yè)分會專家委員會委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會智能醫(yī)療專業(yè)委員會常務(wù)委員，遼寧省口腔醫(yī)學(xué)會理事，遼寧省口腔醫(yī)學(xué)會口腔美學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、遼寧省口腔醫(yī)學(xué)會口腔修復(fù)專業(yè)委員會委員、遼寧省口腔醫(yī)學(xué)會口腔種植專業(yè)委員會委員，遼寧省藥學(xué)會藥物臨床評價研究專業(yè)委員會委員會委員，《中國美容整形外科雜志》、《遼寧醫(yī)學(xué)雜志》編委，國際口腔種植學(xué)會(ITI)會員，國際口腔修復(fù)學(xué)會(ICP)會員。以第一負(fù)責(zé)人承擔(dān)省級課題4項，橫向課題2項，以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文5篇，中文10余篇，獲國家實用新型專利1項，參與獲得遼寧省科技進(jìn)步三等獎3項。從事臨床工作二十余年，在各類缺牙和缺損病種的設(shè)計有豐富的經(jīng)驗，擅長前牙美學(xué)修復(fù)，前牙種植和牙列缺損種植修復(fù)，固定義齒、全口義齒和活動義齒修復(fù)。

1978年Schulte首次提出了即刻種植的概念，設(shè)計了專門即刻種植的種植體并應(yīng)用于臨床，可以減少創(chuàng)傷，舒適美觀，縮短療程，患者滿意度高，給口腔種植開辟了新思路。早些年學(xué)者認(rèn)為即刻種植可以有效減少拔牙區(qū)牙槽骨的生理性吸收，避免造成因骨量不足而進(jìn)行的植骨或重建，但沒有嚴(yán)格的適應(yīng)癥選擇，對于種植體的直徑、形態(tài)、連接方式等缺少系統(tǒng)研究，有些病例出現(xiàn)了邊緣骨吸收、軟組織塌陷、種植體暴露甚至松動脫落等并發(fā)癥，一定程度上限制了即刻種植的大范圍應(yīng)用。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，牙齒、束狀骨和牙周韌帶形成了一個發(fā)育單元，牙齒唇頰側(cè)的束狀骨很薄，大部分不足1mm，牙齒拔除破壞了這個發(fā)育單元，不可避免導(dǎo)致束狀骨吸收，尤其是菲薄的束狀骨吸收更多，拔牙窩植骨或者種植體也無法避免頰側(cè)骨吸收，束狀骨吸收導(dǎo)致牙槽嵴頰側(cè)三維形態(tài)的改變。同時，即刻種植技術(shù)難度大，面臨創(chuàng)口如何關(guān)閉，種植體和拔牙窩之間存有間隙，種植體初期穩(wěn)定性相對不易獲得等問題，對于臨床操作提出更高要求。經(jīng)過將30多年的臨床探索和實踐，包括多次國際ITI共識，對于即刻種植的術(shù)式、種植體的選擇、唇側(cè)骨板的厚度、牙齒和牙槽骨的類型、間隙是否需要植骨、采用什么方法植骨、膜的使用、軟組織移植等問題的認(rèn)識日益深刻并且逐步得到解決。目前認(rèn)為，在遵循標(biāo)準(zhǔn)操作流程和適應(yīng)癥下，即刻種植與傳統(tǒng)的延期種植方法相比種植體生存率的差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

上頜竇作為上頜骨重要的解剖結(jié)構(gòu)，其形狀大小、分隔、黏膜性狀、與牙根的關(guān)系對上頜后牙區(qū)各類手術(shù)具有重要的意義，其中上頜竇黏膜對種植手術(shù)關(guān)系更是重要。上頜竇黏膜又稱施耐德膜，是上頜竇竇壁內(nèi)襯的一層0.13～1.0 mm厚的黏膜，通常由假復(fù)層上皮細(xì)胞、纖毛上皮細(xì)胞、立方形和矮柱狀上皮細(xì)胞以及杯狀細(xì)胞組成，上頜竇黏膜分為3層結(jié)構(gòu)組成，最外層為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，其下方是豐富血管化的固有層并含有腺體，最深層為骨膜樣結(jié)締組織層。

上頜竇黏膜有分泌功能，固有層中的腺體可以分泌黏液，是上頜竇內(nèi)積液的主要來源。內(nèi)側(cè)壁有上頜竇的開口，竇口開口于中鼻道，竇內(nèi)容物需要排出，這個任務(wù)由假復(fù)層纖毛柱狀上皮來完成，上皮的每個細(xì)胞有50～200根纖毛，纖毛以每分鐘700～900次頻率擺動，移動速度每分鐘9 mm，纖毛擺動朝向竇口并向竇口排除內(nèi)容物，當(dāng)竇口發(fā)生堵塞時，纖毛擺動運輸機(jī)制停止，竇內(nèi)容物潴留。有學(xué)者提出上頜竇黏膜有一定成骨性能，上頜竇底黏膜提升不植骨也有新骨形成，有研究發(fā)現(xiàn)體外培養(yǎng)的上頜竇黏膜還可表達(dá)多種成骨標(biāo)記物，并且異位成骨，但并沒有直接的組織學(xué)證據(jù)證明上頜竇黏膜參與了早期的成骨。上頜竇黏膜的病理性改變最常見的為黏膜的腫脹增厚，其他改變還有液平面、囊性病變、息肉狀腫物生長等。黏膜增厚通常表明上頜竇的慢性炎癥，液平面通常是急性和過敏性上頜竇炎的指征。牙源性上頜竇炎的發(fā)現(xiàn)率25%～40%不等，引起上頜竇病變最常見的可能是根尖周病變和牙周病，然而研究結(jié)果并不完全一致。在上頜竇提升術(shù)前，應(yīng)對患者上頜竇的結(jié)構(gòu)和黏膜性狀等進(jìn)行完整的評估，手術(shù)應(yīng)充分考慮手術(shù)方式、植骨材料等對上頜竇黏膜的影響，并預(yù)判和正確處理上頜竇黏膜穿孔。術(shù)后應(yīng)減少對上頜竇黏膜的刺激，保持上頜竇通暢。對于上頜竇黏膜的促成骨性及上頜竇提升術(shù)中是否必須植骨，目前尚沒有得到統(tǒng)一的定論，還有待進(jìn)一步的研究和臨床實踐。