張陽 張可 顏萍

摘 要：目的，在依托互聯(lián)網(wǎng)的智慧化云隨訪平臺與醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)、集成平臺等系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)整合、重組形成延續(xù)護(hù)理模式，將此新型延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于合并肌少癥的肝癌行肝切除手術(shù)治療患者，總結(jié)合并肌少癥的肝癌手術(shù)治療患者出院后的護(hù)理措施。方法，采用方便抽樣方法選取2018年7月至2018年12月于我科肝癌合并肌少癥并行肝切除手術(shù)的患者15例作為對照組，2019年1月2019年6月患者18例作為觀察組。對照組患者按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行出院即止的護(hù)理方案，只提供患者住院期間的所有護(hù)理照護(hù)及護(hù)理服務(wù)，而對出院后無跟進(jìn)的護(hù)理服務(wù)。觀察組患者按照延續(xù)性護(hù)理理念采用基于云隨訪平臺的多階段、多模式的出院后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，出院后三月對比兩組患者生活質(zhì)量。結(jié)果，兩組數(shù)據(jù)一般情況中性別、民族、婚姻狀況、年齡、BMI無差異（>0.05）。兩組患者在生理功能、社會家庭狀況、心理狀況、功能狀況及附加癥狀、總分等項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論，肝癌合并肌少癥患者出院后以延續(xù)性護(hù)理模式作指導(dǎo)實(shí)施出院后患者護(hù)理，能有效改善患者生活質(zhì)量并增加患者滿意度。

關(guān)鍵詞：延續(xù)性護(hù)理;肌少癥;肝癌;肝切除

一、肌肉減少癥（簡稱肌少癥，Sarcopenia）

也將其稱為“骨骼肌減少癥”，是一種潛在、頻發(fā)的綜合癥，伴有骨骼肌肌肉質(zhì)量減少和肌肉力量下降并伴隨身體功能減退[1]。2016年10月1日肌少癥被正式納入國際際疾病分類（Intemational Classifi-cation of Diseases，ICD）編碼中，這標(biāo)志著醫(yī)學(xué)界已將其認(rèn)定為一種獨(dú)特征象的疾病[2]，也標(biāo)志著著肌少癥的篩查、診斷、干預(yù)和治療的認(rèn)識更精確化，應(yīng)該得到臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。近年來，越來越多的國內(nèi)外研究者開始關(guān)注肌少癥與惡性腫瘤的相關(guān)研究，因肝癌在早期沒有特異性癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)常處于中晚期，其惡性程度大、復(fù)程度高、治療效果欠佳、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、預(yù)后差。很多患者在出院后依然需要醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，延續(xù)性護(hù)理是近幾年提出的一種新型護(hù)理模式，其本質(zhì)在于為慢性病及腫瘤患者提供一種院外健康指導(dǎo)，通過延續(xù)性護(hù)理可以讓患者在院外繼續(xù)接受相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)。

1.對象

采用方便抽樣方法選取2018年7月至2018年12月于我科肝癌合并肌少癥并行肝切除手術(shù)的患者15例作為對照組，2019年1月2019年6月患者18例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲的患者;符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并首次行肝切除手術(shù)治療的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2017版》原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);術(shù)前不合并存在其他嚴(yán)重心、腦、腎等疾病;自愿參加本次調(diào)查，有一定的讀寫能力，語言溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在行動(dòng)障礙或身體殘疾不能配合完成骨骼肌功能檢測的患者;本身存在肌肉相關(guān)性疾病，如肌炎、重癥肌無力等;有精神疾病或語言表達(dá)及交流障礙的患者;合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤的患者。

2.研究工具

采用美國相關(guān)研究機(jī)構(gòu)研制的癌癥治療的功能評價(jià)體系（functional assessment of cancer therapy，F(xiàn)ACT）之肝膽量表（FACT-Hepatobiliary，F(xiàn)ACT-Hep）[4]調(diào)查，該量表由普適性量表和肝膽腫瘤特異性量表兩部分組成，共45個(gè)條目。其中普適性量表包括生理狀況（7個(gè)條目）、社會家庭狀況（6個(gè)條目）、心理狀況（6個(gè)條目）、功能狀況（7個(gè)條目）共27個(gè)條目;肝膽腫瘤特異性量表共19個(gè)條目，所有條目均采用5級評分法（0-4分），得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好[5]，李玲[6]等研究顯示該量表具有良好的信效度，效度和反應(yīng)度（克朗巴赫a系數(shù)0.72～0.94，重測信度0.84～0.91，內(nèi)部相關(guān)系數(shù)0.82～0.90）。

3.研究方法

（1）對照組實(shí)施方案

對照組患者按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行出院即止的護(hù)理方案，只提供患者住院期間的所有護(hù)理照護(hù)及護(hù)理服務(wù)，而對出院后無跟進(jìn)的護(hù)理服務(wù)，出院三月時(shí)行生活質(zhì)量調(diào)查。

（2）觀察組實(shí)施方案

建立延續(xù)性護(hù)理服務(wù)檔案，記錄主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士、所有患者就診當(dāng)天進(jìn)入“延續(xù)護(hù)理之家”微信群。

多階段護(hù)理。出院前、出院時(shí)、出院后多階段的護(hù)理：出院前（出院前1日），出院時(shí)（出院當(dāng)日，主管醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑后），出院后（出院后的1、2、3月）為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

多模式延續(xù)性護(hù)理。云隨訪平臺（疾病宣教、生活方式宣教、引流管護(hù)理宣教、用藥宣教、積極心理學(xué)宣教等每周一次推送）、微信（醫(yī)、護(hù)、患交流群，通過微信群對患者進(jìn)行飲食、活動(dòng)、引流、用藥及心理指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容要求患者每周上傳2次飲食、活動(dòng)日記，并且每天對服藥及引流情況進(jìn)行匯報(bào)，研究者對所有患者上報(bào)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并且每天晚上定時(shí)進(jìn)行1個(gè)小時(shí)在線交流，針對患者提出問題進(jìn)行相應(yīng)解答，并對問題進(jìn)行分類匯總）。

個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理。研究者定期組織恢復(fù)狀況好的患者進(jìn)行成功經(jīng)驗(yàn)分享，促進(jìn)其他患者病情的恢復(fù)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。延續(xù)性護(hù)理方案以“知信行”理論（KABP或KAP）為理論依據(jù)，即知識、信念、行為，以知識為基礎(chǔ)，讓患者產(chǎn)生信念和態(tài)度，最終達(dá)到行為的改變。本研究通過云隨訪平臺推送相關(guān)知識來對患者進(jìn)行知識宣教，讓患者產(chǎn)生對肝癌及及肌少癥疾病的相關(guān)認(rèn)識，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信念和態(tài)度，讓其產(chǎn)生行為的改變，并于出院三月時(shí)行生活質(zhì)量調(diào)查。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的采用一般描述性統(tǒng)計(jì)秩和檢驗(yàn)及（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.研究對象一般情況

選擇選取2018年7月至2018年12月在我科的肝癌合并肌少癥并行肝切除手術(shù)患者15例作為對照組，2019年1月2019年6月患者18例作為觀察組，兩組患者一般情況比較，在性別、民族、婚姻狀況、年齡、BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1? 研究對象一般情況對比

因素 觀察組（n=18） 對照組（n=15） t/x2 P

性別 0.016 0.898

男 8 7

女 10 8

民族 5.587 0.500*

漢族 12 10

少數(shù)民族 6 5

婚姻狀況 0.125 0.724

未婚 2 1

已婚 10 8

離異 4 5

喪偶 2 1

年齡 66.67±8.91 65.13±9.34 1.156 0.257

BMI 23.05±3.81 22.47±2.91 0.483 0.632

2.兩組合并肌少癥的肝癌行肝切除手術(shù)患者出院后3月生活質(zhì)量比較

33例原發(fā)性肝癌行肝切除手術(shù)患者生活質(zhì)量總分為118.7～140.8分，均值為135.86±17.61分，其5個(gè)領(lǐng)域的得分分別為：生理功能（20.25±3.59）分、社會家庭狀況（18.05±3.52）分、心理狀況（17.04±1.02）分、功能狀況（17.06±0.96.）分，附加癥狀-肝膽腫瘤特異性癥狀（56.12±5.98）分。

兩組患者在生理功能、社會家庭狀況、心理狀況、功能狀況及附加癥狀、總分等項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2? 兩組合并肌少癥的肝癌行肝切除手術(shù)患者出院后3月生活質(zhì)量比較

項(xiàng)目 觀察組（n=18） 對照組（n=15） t P

生理功能 21.77±0.99 18.74±1.51△ 10.51 <0.001

社會家庭狀況 19.46±1.13 17.94±2.57△ 3.219 0.003

心理狀況 17.38±1.45 16.23±1.2△ 4.085 <0.001

功能狀況 17.15±1.70 16.13±1.15△ 3.827 <0.001

附加癥狀 57.33±3.10 54.74±2.73△ 4.183 <0.001

總分 133.08±6.44 123.77±6.86△ 6.909 <0.001

三、討論

肌少癥是廣泛的、漸進(jìn)性的骨骼肌質(zhì)量和力量的減少，并且導(dǎo)致了機(jī)體生理功能障礙及生活質(zhì)量下降、甚至死亡為特點(diǎn)的綜合征，常見于老年人、慢性病患者、腫瘤患者、外科手術(shù)患者、衰弱患者，并可能與肌肉功能障礙、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加、疾病生存期減少等不良臨床結(jié)局相關(guān)。近年來研究顯示肌少癥與多種惡性腫瘤（胃癌、胰腺癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤）術(shù)后并發(fā)癥和生存質(zhì)量相關(guān)，是術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估的重要指標(biāo)[7]。

肝癌是全球?qū)е滤劳龅牡诙蟀┌Y，肝癌的發(fā)病與死亡自40歲左右開始上升，對經(jīng)濟(jì)、社會以及家庭產(chǎn)生重要影響。外科手術(shù)治療是目前根治肝癌比較常用的方法，隨著現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展和進(jìn)步，肝切除手術(shù)治療可以在很大程度上延長患者的生命周期。作為外科醫(yī)務(wù)人員必須能夠權(quán)衡每一個(gè)接受手術(shù)的病人的風(fēng)險(xiǎn)與受益比率，患者在手術(shù)前做了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，術(shù)前評估對保障患者安全、降低術(shù)后并發(fā)癥及改善生活質(zhì)量有很大的作用。

肝切除手術(shù)的目的是去除腫瘤病灶，修復(fù)肝臟組織和膽道系統(tǒng)達(dá)到建立功能的目的，是機(jī)體先經(jīng)過疾病對機(jī)體所產(chǎn)生的損害后，再經(jīng)歷手術(shù)所致創(chuàng)傷及應(yīng)激，然后進(jìn)入機(jī)體康復(fù)及心理修復(fù)的階段。然而，余偉華等[8]研究發(fā)現(xiàn)焦慮情緒是肝癌患者在圍手術(shù)期重要的心理反應(yīng)，不良的心理反應(yīng)會加重治療副反應(yīng)，同時(shí)會影響手術(shù)的治療效果、甚至加重腫瘤的復(fù)發(fā)與惡化，故臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對肝癌行手術(shù)治療患者的圍術(shù)期情感、社會支持、心理等方面的問題給予足夠重視。

住院期間醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行治療護(hù)理是其職責(zé)，出院后患者的健康需求如何解決，以何種方式解決亟待解決。延續(xù)性護(hù)理是近幾年提出的一種新型護(hù)理模式，其本質(zhì)在于為慢性病患者提供一種院外健康指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、管道指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等，本研究結(jié)果顯示通過延續(xù)性護(hù)理可以讓患者在院外繼續(xù)接受相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)，提高患者生活質(zhì)量。因此，在肝癌合并肌少癥的患者中基于云隨訪平臺建立一套全面、全程、整體化的醫(yī)護(hù)合作的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式十分必要。

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作者簡介：

張陽，新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，主管護(hù)師。

通訊作者：

顏萍，新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，副教授。