劉 源

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，遼寧 沈陽 110000）

胃癌是一類危害性極大的惡性腫瘤，需要考慮早期根治手術(shù)治療，血栓性疾病是威脅患者生命安全的重要疾病之一，需要引起足夠重視［1］?？焖倏祻?fù)護(hù)理是近年來外科興起的護(hù)理方式，經(jīng)過優(yōu)化術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后多方面的措施，以減少手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥，在術(shù)后血栓預(yù)防上應(yīng)用廣泛［2］。另外綜合醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的不斷發(fā)展，中醫(yī)辨證護(hù)理成為臨床護(hù)理不可缺少的一部分，以患者為中心，進(jìn)行辨證論治，結(jié)合古代和現(xiàn)代中醫(yī)治療方式，制定個(gè)性化的中醫(yī)護(hù)理措施。有報(bào)道［3］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理措施后，患者術(shù)后血栓發(fā)生率明顯降低，患者接受度高。本次選擇我院88例胃癌根治性切除手術(shù)患者，探討中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理對(duì)胃癌術(shù)后患者血栓預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年7月我院行胃癌根治性切除手術(shù)患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者隨機(jī)分為2組，各44例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，2組患者基本資料均衡性好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者基本資料比較 （）

表1 2組患者基本資料比較 （）

平均年齡（歲）57.01觀察組 44 27 17 57.35 х2值 0.448 0.228 P值 0.503 0.820（例）對(duì)照組 44 30 14組別 例數(shù) 男（例）女平均BMI（kg/m2）23.37±2.25 23.82±2.19 0.951 0.344病理分期（例）Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期10 9 17 18 11 6 13 4 0.648 0.885

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 病理確診為胃癌患者，符合手術(shù)指征，擇期行胃癌根治性切除手術(shù)；告知患者手術(shù)及護(hù)理內(nèi)容，簽署同意書；本研究已通過倫理委員會(huì)審核。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝、腎功能異常及急性心，腦血管疾病者；存在溝通障礙，精神病史者。

1.2 護(hù)理方法 2組患者均采用胃癌根治性切除手術(shù)，圍手術(shù)期治療用藥均相同，對(duì)照組采用快速康復(fù)護(hù)理，由1名消化內(nèi)科醫(yī)師，1名普外科醫(yī)師，1名主管護(hù)師和2名護(hù)士聯(lián)合一系列快速康復(fù)措施，包括術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，術(shù)前護(hù)理：（1）進(jìn)行宣傳教育，讓患者了解手術(shù)過程，術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，尤其是術(shù)后血栓的危害性，將高齡，糖尿病史，冠心病史患者作為重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象［6］，針對(duì)性避免術(shù)后血栓高?？筛深A(yù)因素。（2）控制飲食，囑患者保證休息，若失眠者，可手術(shù)前夜予以安定，均衡飲食，避免高脂，高血糖，高鹽飲食，戒煙戒酒，作息規(guī)律，保證每日7 h以上睡眠，尤其是BMI＞25 kg/m2，要多飲水，飲食嚴(yán)格禁忌。（3）心理疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者聽輕音樂，曬太陽，以放松術(shù)前焦慮，緊張的心情，及時(shí)進(jìn)行心理指導(dǎo)，避免患者形成較大的壓力，形成對(duì)術(shù)后血栓的正確認(rèn)識(shí)。術(shù)中護(hù)理：完善胃癌手術(shù)麻醉及操作規(guī)范，優(yōu)化麻醉方式，選擇不影響暴露的小切口，避免損傷微小血管，注意術(shù)中保溫，保證肢體溫度37℃左右。術(shù)后指導(dǎo)：（1）密切關(guān)注病情變化，注意患者下肢皮膚，溫度及感覺的變化，監(jiān)測(cè)與記錄生命體征；定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生，注意保暖，保證病房溫度23℃左右，尤其是雙下肢，避免冷刺激。術(shù)后血栓高?；颊?，必要時(shí)可加用抗凝藥物。（2）術(shù)后早期飲水，嚴(yán)格保溫，補(bǔ)充足夠液體，多進(jìn)食新鮮蔬菜，高纖維食品，保證大便通暢。（3）鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，進(jìn)行功能鍛煉，適當(dāng)?shù)奶Ц呦轮惚城?，活?dòng)踝膝關(guān)節(jié)，根據(jù)恢復(fù)情況，逐步增加運(yùn)動(dòng)量。觀察組采用中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理，快速康復(fù)護(hù)理同對(duì)照組，中醫(yī)護(hù)理以中醫(yī)辨證為思想，術(shù)前1～2 d對(duì)患者進(jìn)行辨證論治，進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防，可選擇針刺、中藥熏蒸、艾灸、按摩、理療等療法，肝氣郁滯者，易產(chǎn)生焦慮，抑郁情緒，多進(jìn)行情志疏導(dǎo)，可配合針刺太沖穴，期門，三陰交以疏肝理氣；氣滯血瘀者，最易血脈瘀滯，可配合按摩，中藥熏蒸下肢來疏通局部氣血，或針刺膈腧，陰陵泉；氣血不足者，可進(jìn)食補(bǔ)益之物，或配合針灸三陰交、關(guān)元、足三里，艾灸神闕、關(guān)元，以補(bǔ)益氣血，固本培元。術(shù)后除了早期功能訓(xùn)練外，配合針灸，按摩和理療，促進(jìn)下肢肌肉的屈伸，抬高及收縮活動(dòng)，以促進(jìn)肢體局部氣血循環(huán)，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能。

1.3 凝血指標(biāo)檢測(cè) 手術(shù)前及術(shù)后1 d抽取患者的肘部靜脈血3～5 mL，置于藍(lán)頭真空采血管（枸櫞酸鈉1∶9） 中，采血后請(qǐng)立即顛倒混勻5～8次，及時(shí)送檢檢驗(yàn)科。采用PUN-2048A四通道血凝分析儀測(cè)定凝血四項(xiàng)，指血凝儀對(duì)凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶時(shí)間（TT） 和纖維蛋白原（FIB） 等，為同一批次的配套試劑，由同一位檢驗(yàn)醫(yī)師執(zhí)行。

1.4 滿意度調(diào)查結(jié)果 研究結(jié)束后對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪，制定《護(hù)理滿意度調(diào)查表》，包括自身舒適度，護(hù)理環(huán)境，護(hù)理狀態(tài)，疾病發(fā)生狀況等，可分為非常滿意，滿意，一般，差4個(gè)等級(jí)，由患者主觀感覺為主。

1.5 臨床觀察指標(biāo) 采用彩色多普勒超聲，CT或MRI及心電圖檢查，記錄2組患者術(shù)后血栓性事件的發(fā)生率，包括肺栓塞，下肢深靜脈血栓，腦梗死，心肌梗死等，并觀察術(shù)后早期恢復(fù)時(shí)間，包括首次排氣時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0來計(jì)算，凝血指標(biāo)，術(shù)后早期恢復(fù)時(shí)間采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；患者滿意率，血栓事件發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo)檢測(cè) 2組患者術(shù)前凝血指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比，術(shù)后2組患者PT，APTT，TT升高，F(xiàn)IB降低；與對(duì)照組比，術(shù)后觀察組患者PT，APTT，TT較高，F(xiàn)IB較低（P＜0.05）。

表2 手術(shù)前后2組患者凝血指標(biāo)檢測(cè)比較 （）

表2 手術(shù)前后2組患者凝血指標(biāo)檢測(cè)比較 （）

注：t1、P1為對(duì)照組組內(nèi)比較，t2、P2為觀察組組內(nèi)比較；與術(shù)前比，1）P＜0.05；與對(duì)照組比，2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 PT（s）對(duì)照組 44 術(shù)前 12.65±1.82 APTT（s）25.34±2.16 TT（s）16.24±0.51 FIB（g/L）3.65±0.34術(shù)后 14.37±1.591） 27.15±2.341） 17.86±0.421） 3.29±0.321）觀察組 44 術(shù)前 12.73±1.69 25.19±2.03 16.13±0.47 3.62±0.37術(shù)后 15.82±1.601）2） 28.39±2.151）2） 19.35±0.511）2） 3.05±0.261）2）t1值 4.721 3.770 16.245 5.114 P1值 0.000 0.000 0.000 0.000 t2值 8.807 7.179 30.797 8.361 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 滿意度調(diào)查 對(duì)照組滿意率79.55%低于觀察組95.45%（P＜0.05）。

表3 2組患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較 (例)

2.3 觀察指標(biāo) 觀察組首次排氣時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2組患者臨床觀察指標(biāo)比較 （，d）

表4 2組患者臨床觀察指標(biāo)比較 （，d）

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05

組別 例數(shù) 首次排氣時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組 44 2.89±1.01 4.23±1.34術(shù)后住院時(shí)間8.79±2.38觀察組 44 2.10±0.961） 3.26±1.201） 7.34±2.101）t值 3.761 3.577 3.030 P值 0.000 0.001 0.003

2.4 血栓栓塞性事件 2組患者均完成隨訪，無死亡病例，對(duì)照組術(shù)后血栓事件發(fā)生率20.45%（9/44），下肢深靜脈血栓8例，肺栓塞1例，觀察組血栓事件發(fā)生率4.55%（2/44），下肢深靜脈血栓2例，對(duì)照組血栓事件發(fā)生率高于觀察組 （х2=5.091，P=0.024＜0.05）。

3 討論

研究表明，有30%～40%的惡性腫瘤術(shù)后患者有發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長(zhǎng)時(shí)間影響患者的生活質(zhì)量，小部分患者血栓脫落，隨血液引發(fā)肺栓塞，造成極大的生命威脅［4］，與高齡，高血壓及糖尿病史，血栓史密切相關(guān)，加上手術(shù)操作及器械損傷，患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致大量促凝血藥物分泌，加重血栓程度。隨著護(hù)理模式的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)在護(hù)理過程中，患者術(shù)后血栓發(fā)生率有差異，與術(shù)后臥床患者比，早期功能鍛煉患者血栓性疾病發(fā)生率明顯降低，且患者接受度高［5］。

快速康復(fù)護(hù)理是一種現(xiàn)代綜合護(hù)理方法，指在術(shù)前、中、后3個(gè)階段采用新手段加速康復(fù)，減少術(shù)后住院時(shí)間，對(duì)病人的康復(fù)將有更大的作用［6］。其安全性和有效性已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)的證實(shí)。術(shù)前加強(qiáng)與患者的交流，增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)的信心，有助于建立治療依從性，合理的膳食結(jié)構(gòu)可以避免進(jìn)一步加重血粘度；術(shù)后臥床是血栓形成的重要原因之一，術(shù)后康復(fù)鍛煉可以促進(jìn)肢體肌肉運(yùn)動(dòng)，有利于血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成；護(hù)理人員制定一系列規(guī)律的生活方式，包括禁煙禁酒，進(jìn)食新鮮蔬菜，高纖維食品，保證大便通暢，能夠避免血栓脫落。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求，以“以病人為中心”作為關(guān)注重點(diǎn)，是未來護(hù)理學(xué)發(fā)展方向之一。中醫(yī)護(hù)理經(jīng)過數(shù)十年的實(shí)踐，總結(jié)出一套臨床辨證施護(hù)方法和中醫(yī)特色的操作技術(shù)［7］。胃癌術(shù)后預(yù)防血栓形成屬于中醫(yī)“治未病”范疇，中醫(yī)護(hù)理過程中，必須從整體出發(fā)，通過觀察患者的外在變化，了解機(jī)體內(nèi)臟病變。本次術(shù)前對(duì)患者辨證論治，通過望、聞、問、切四診手段獲取病情，可以根據(jù)患者體質(zhì)，提出因人而異的護(hù)理措施以及健康指導(dǎo)。同時(shí)采用針刺、中藥熏蒸、艾灸、按摩、理療等中醫(yī)傳統(tǒng)療法，簡(jiǎn)便易行，行之有效，豐富了中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容［8］。因此，將中醫(yī)護(hù)理與快速康復(fù)護(hù)理聯(lián)合，相互補(bǔ)益，對(duì)于胃癌術(shù)后血栓有重要的預(yù)防作用。

本次發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理對(duì)胃癌術(shù)后血栓有預(yù)防作用，促進(jìn)患者早期康復(fù)，對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組滿意率79.55%低于觀察組95.45%，說明了患者接受度高，能進(jìn)一步提高護(hù)理效果。