張靜,康冬梅，楊梅，范奧強(qiáng)，孫冰，張冉騰

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,合肥 230001)

睪酮是雄激素的主要成分，對(duì)男性身心健康至關(guān)重要。中老年男性存在不同程度的睪酮缺乏，越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)睪酮水平低下與中老年男超重或肥胖、血脂紊亂、高血糖、胰島素抵抗等代謝紊亂密切相關(guān)[1]。脂肪肝被認(rèn)為是代謝紊亂的肝臟表現(xiàn)，近年來(lái)脂肪肝在中老年男性患病人群越來(lái)越多。研究發(fā)現(xiàn),男性脂肪肝與睪酮水平有一定的相關(guān)性[2-3]。本研究旨在探討中老年男性脂肪肝對(duì)血清睪酮水平的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性研究2015年1月至2018年1月安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科就診的128例患者病歷資料，其中脂肪肝組75例，非脂肪肝組53例。兩組年齡范圍45～90歲，年齡(69.9±17.9)歲，所有患者均為男性。排除下丘腦-垂體-腎上腺軸相關(guān)疾病,睪丸外傷、炎癥、手術(shù),睪丸發(fā)育不全及前列腺癌去勢(shì)治療，肝功能不全，嚴(yán)重心腎功能不全等疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況 身高和體質(zhì)量測(cè)量，每例研究對(duì)象著輕便衣物赤腳站于經(jīng)校正好的RTCS-150-A人體身高體質(zhì)量測(cè)量?jī)x上測(cè)量身高和體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg) /身高(m)2。

1.2.2 腹部彩色多普勒超聲檢查 采用飛利浦公司產(chǎn)IU ELITE 型彩色超聲診斷儀，凸振探頭，探頭頻率 2～5 MHz。所有研究對(duì)象均空腹情況下，取平臥位，充分暴露腹部，分別檢測(cè)肝臟體積、肝內(nèi)血流信號(hào)、肝內(nèi)膽管及肝區(qū)近場(chǎng)及遠(yuǎn)場(chǎng)回聲。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)提出脂肪肝超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；(2)肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(4)彩色多普勒血流顯示肝內(nèi)血管走向正常，肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示；(5)肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。凡符合上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；符合上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；符合上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。根據(jù)腹部彩色多普勒超聲檢查結(jié)果將研究對(duì)象分為脂肪肝組和非脂肪肝組。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有研究對(duì)象禁食10 h后，于次日晨6:00—7:00空腹肘靜脈采血，采用西門(mén)子公司全自動(dòng)生化分析儀ADVIA2400及其配套試劑測(cè)定谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)；采用西門(mén)子ADVIA Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑測(cè)定空腹胰島素(FIns)，穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FBG×FIns/22.5；采用西門(mén)子Immulite2000化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑測(cè)定睪酮(T)、雌激素(E)，計(jì)算E/T比值。

2 結(jié)果

2.1 兩組脂質(zhì)代謝比較 脂肪肝組BMI、血清TC、TG明顯高于非脂肪肝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。LDL-D和HDH-C水平在兩組患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而脂肪肝組LDL-C相對(duì)數(shù)高于非脂肪肝組，HDL-C相對(duì)數(shù)低于非脂肪肝組。見(jiàn)表1。

2.2 兩組糖代謝比較 脂肪肝組血清FBG、FIns、HOMA-IR等指標(biāo)明顯高于非脂肪肝組(P均<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 兩組性激素及ALT、AST比較 血清睪酮在脂肪肝組明顯低于非FLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；雌激素水平兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；E/T脂肪肝組明顯高于非脂肪肝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；脂肪肝組血清ALT、AST指標(biāo)均高于非脂肪肝組(均P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4 睪酮與糖脂質(zhì)代謝相關(guān)性 睪酮與TG 、FBG、FIns 、HOMA-IR等指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，-10.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組脂質(zhì)代謝指標(biāo)比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)；TC為總膽固醇；TG為三酰甘油；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；下表同

表2 兩組糖代謝指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

注：FBG為空腹血糖；FIns為空腹胰島素；HOMA-IR為胰島素抵抗指數(shù)；下表同

表3 兩組性激素和肝酶比較

注：T為睪酮；E為雌激素；ALT為谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST為天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；下表同

表4 睪酮水平與糖脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

隨著人們生活水平提高飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，脂肪肝的患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。脂肪肝是由各種原因所致的肝臟脂肪代謝紊亂，脂肪(主要是三酰甘油)在肝細(xì)胞內(nèi)過(guò)多蓄積和代謝失衡的疾病。按病因分類(lèi)包括酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝、特殊原因所致脂肪肝；按脂肪沉積嚴(yán)重程度分為輕、中、重三度[4-5]。脂肪肝起病隱匿，臨床無(wú)典型表現(xiàn)。國(guó)際指南推薦肝活組織學(xué)檢查是確定脂肪肝的診斷以及評(píng)估其嚴(yán)重性的金標(biāo)準(zhǔn)?；顧z肝小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)，脂肪球可將細(xì)胞核推向一邊，更甚者肝細(xì)胞裂形成脂肪囊腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死及炎性反應(yīng)[6]。肝臟穿刺為有創(chuàng)操作，存在肝臟出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床脂肪肝診斷推薦腹部多普勒彩色多普勒超聲影像學(xué)聯(lián)合胰島素抵抗等糖脂代謝血清學(xué)檢測(cè)的無(wú)創(chuàng)方式診斷[7-8]。本研究結(jié)果顯示，脂肪肝組腹部多普勒彩色多普勒超聲影像學(xué)圖像表現(xiàn)為，肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，強(qiáng)于腎臟和脾臟，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減，光點(diǎn)稀疏，超聲診斷為脂肪肝。脂肪肝組血清FIns、HOMA-IR和BMI脂肪肝組高于非脂肪肝組，對(duì)應(yīng)其他糖脂代謝指標(biāo)中脂肪肝組FBG、TG、TC、LDL-C均高于非脂肪肝組，HDL-C低于非脂肪肝組。胰島素抵抗體現(xiàn)內(nèi)臟脂肪沉積，BMI體現(xiàn)皮下脂肪沉積。綜上表明入組研究對(duì)象符合脂肪肝診斷。

睪酮是雄激素的主要部分，參與男性機(jī)體代謝過(guò)程。本課題前期臨床部分研究發(fā)現(xiàn)，在中老年男性人群中睪酮水平隨著年齡增長(zhǎng)而降低，中老年男性低睪酮水平與BMI、TC、TG、LDL-C等指標(biāo)升高，以及HDL-C下降相關(guān)，同時(shí)出現(xiàn)不同程度脂質(zhì)代謝紊亂[1]。研究也發(fā)現(xiàn)中老年男性低睪酮狀態(tài)可能影響脂質(zhì)的正常分布，血管內(nèi)皮細(xì)胞脂肪沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度升高，促進(jìn)中老年男性動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展；胰腺內(nèi)臟脂肪沉積，胰島素分泌下降及機(jī)體胰島素抵抗增強(qiáng)，是中老年男性肥胖、高血壓、糖尿病、代謝綜合征等疾病發(fā)生發(fā)展高危因素[9-10]，其他研究也得出類(lèi)似結(jié)果[11]。中老年睪酮補(bǔ)充替代治療可改善糖脂代謝，為中老年男性心腦血管疾病和代謝紊亂相關(guān)疾病帶來(lái)一定程度獲益[12]。課題組前期基礎(chǔ)部分研究發(fā)現(xiàn)，睪酮水平較高時(shí)TC、LDL-C下降，反之TC、LDL-C升高，睪酮參與調(diào)節(jié)中老年雄性大鼠外周及肝臟脂質(zhì)代謝，認(rèn)為睪酮缺乏加劇中老年高脂去勢(shì)大鼠動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，睪酮補(bǔ)充替代治療可改善動(dòng)脈粥樣硬化[13]。肝臟是糖脂蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的主要器官，糖脂代謝紊亂與脂肪肝息息相關(guān)，是脂肪肝發(fā)生發(fā)展的基石。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)睪酮與TG、FIns、HOMA-IR 和BMI存在顯著負(fù)相關(guān)性，另外睪酮還與FBG其他糖脂質(zhì)代謝指標(biāo)存在負(fù)相關(guān)性。這種相互作用可能與脂肪肝患者體內(nèi)糖脂代謝紊亂引起睪丸間質(zhì)細(xì)胞脂肪沉積，影響睪酮合成、釋放，睪酮水平下降，而睪酮缺乏加重肝臟糖脂代謝紊亂，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究探索。

肝臟是性激素代謝的主要臟器之一。本研究結(jié)果顯示脂肪肝組血清睪酮水平顯著低于非脂肪肝組，脂肪肝組雌激素相對(duì)數(shù)高于非脂肪肝組，E/T比值明顯高于非脂肪肝組，存在性激素內(nèi)環(huán)境紊亂。我們研究選用肝功能在正常參考范圍內(nèi)的中老年男性人群為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脂肪肝組ALT、AST高于非脂肪肝組，表明中老年脂肪肝患者肝臟功能正常時(shí)已出現(xiàn)睪酮代謝轉(zhuǎn)化異常。兩組睪酮水平不同是否與兩組肝酶水平的差異有關(guān)可能需要進(jìn)一步研究證實(shí)。目前研究發(fā)現(xiàn)，睪酮主要在生殖器官合成，在肝細(xì)胞內(nèi)在還原酶DHT或芳香化酶作用下轉(zhuǎn)化為雌激素，或代謝為17-酮類(lèi)固醇經(jīng)腎臟排出[14]。一方面脂肪肝肝細(xì)胞脂肪沉積變性、壞死，其肝功能出現(xiàn)不同程度減退，引起睪酮滅活下降，睪酮水平升高；另一方面脂肪肝睪酮轉(zhuǎn)化為雌激素增加，睪酮水平下降，我們的結(jié)果也顯示脂肪肝組雌激素水平相對(duì)升高。兩者共同作用可引起肝臟睪酮出現(xiàn)下降、不變、升高等不同情況。本研究發(fā)現(xiàn)脂肪肝患者血清睪酮水平下降，可能與早期脂肪肝肝功能正常代謝狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，中老年男性脂性肝患者肝功能正常時(shí)以出現(xiàn)血清睪酮水平下降，雌激素相對(duì)升高，雌激素/睪酮比值明顯升高等性激素內(nèi)環(huán)境紊亂，早期控制脂肪肝可能糾正中老年男性性激素內(nèi)環(huán)境紊亂，可有助于提高中老年男性遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。