周述娜，王蕾，仇瑩瑩，梁麗萍，李景云，金鐘

(北京市第一康復醫(yī)院康復醫(yī)學科，100044)

膝骨關節(jié)炎為一類多發(fā)病，國內的男女性發(fā)病率最高可達25%與55%[1]。由于環(huán)境、年齡、體質量、體質等多種因素導致中老年人成為該病的高發(fā)人群[2]。因為膝骨關節(jié)炎具有隱匿性，導致很多患者在疾病初期并不自知或不重視，進而延誤治療[3]。大多數(shù)患者發(fā)病后關節(jié)會出現(xiàn)畸形或攣縮，并且伴隨明顯疼痛、站立困難，導致其身心健康受到嚴重的影響。因此，及早診斷與治療十分重要[4]。臨床治療該病的主要目標為緩解關節(jié)疼痛、提高關節(jié)功能，治療手段以手術及藥物使用最廣，雖具有一定的療效，但無法徹底根治，輔以沖擊波治療與下肢肌力鍛煉，可進一步提高臨床療效，緩解患者疼痛[5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機數(shù)字表法將2018年1月至12月北京市第一康復醫(yī)院收治的84例膝骨關節(jié)炎疼痛患者分為對照組與聯(lián)合組，每組42例。對照組：男15例，女27例；年齡范圍54～82歲，年齡(69.7±4.6)歲；病程范圍6個月至3年，病程(1.2±0.6)年。聯(lián)合組：男16例，女26例；年齡范圍55～83歲，年齡(69.9±4.7)歲；病程范圍6個月至3年，病程(1.3±0.5)年。兩組年齡、性別等一般情況比較，P>0.05。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 所有患者均經(jīng)?？茩z查、影像學檢查等診斷，符合中華醫(yī)學會骨科學分會關于骨關節(jié)炎診治指南(2007版)的標準[6]：①近期有患處反復疼痛表現(xiàn)；②X線提示關節(jié)間隙變小，關節(jié)邊際可見骨贅；③骨關節(jié)炎性滑液透明，白細胞低于2 000個/mL；④晨僵半小時內；⑤活動過程中可聽見骨摩擦音；臨床檢查時，同時達到①+②或②+③+⑤或①+④+⑤則確診。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合臨床診斷標準；②對本研究知情且同意。排除標準：①非骨關節(jié)炎以外的診斷；②惡性腫瘤；③嚴重臟器疾病；④精神病；⑤既往有膝關節(jié)手術史或感染史；⑥哺乳期或妊娠期女性。

1.4 治療方法 兩組患者均運用沖擊波治療，聯(lián)合組同時進行下肢肌力鍛煉。

1.4.1 沖擊波治療方法 運用GR-TT疼痛沖擊波治療儀(北京國瑞輝煌醫(yī)療器械有限責任公司生產)，患者取坐位或平臥位，以膝關節(jié)痛點為中心進行橫向、縱向治療，沖擊頻率5～10 Hz，能量1.5～3.0 bar，以患者疼痛程度及耐受力適度調節(jié)頻率與能量，3000下/次，每次20 min，一日2次，連續(xù)治療1周[7]。

1.4.2 下肢肌力鍛煉 (1)直腿抬高鍛煉：病情好轉后，讓患者取健側臥位，患肢伸直外展；或取俯臥位，患肢行直腿后伸訓練；或取仰臥位，患肢行直腿抬高訓練，每次抬高時停留約10 s，2～3 次/天，10～15 分鐘/次[8]。(2)肌肉鍛煉：進行長肌肉收縮，每次起時停留約5s，2～3次/天，10～15 分鐘/次。(3)牽引鍛煉：取坐位或仰臥位，在完全固定骨折部位的情形下進行小腿的重力牽引，隨著鍛煉時間的延長，在小腿前方添加沙袋，沙袋重量為1～5 kg，逐漸加重，以患者較為難受為準，牽引時間從每次半小時開始[9]。(4)站立鍛煉：在患側負重的情形，進行重心轉移及膝關節(jié)穩(wěn)定性鍛煉，從兩腳站立慢慢改成單腳站立。(5)步行鍛煉：先在鏡子前進行步態(tài)鍛煉，而后根據(jù)患者病情的恢復情況進行功能性鍛煉，如上下樓梯、慢跑等。

1.5 觀察指標 (1)臨床療效，判定準則參照《骨科疾病療效評價標準》，分為①治愈：膝關節(jié)功能完全復常，疼痛消失，生活不受限；②顯效：膝關節(jié)功能基本復常，輕微疼痛，生活稍受限；③有效：膝關節(jié)功能提高，中度疼痛，生活受限；④無效：膝關節(jié)功能未改善，重度疼痛，生活明顯受限[10]。(2)治療前、后的疼痛程度，運用NRS評分法，共10分，得分越低提示疼痛越輕微[11]。(3)WOMAC評分，該表的評價項目分為疼痛、晨僵、身體功能三部分，共24題，每題0～4分，總得分為0～96分，分值越低提示治療效果越佳[12]。(4)膝骨關節(jié)炎嚴重度評價指數(shù)(Lequesne-Mery)評分，計0～23分，得分越低提示治療效果越佳[13]。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPPS 19.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效對比 聯(lián)合組總有效率高于對照組，P<0.05。見表1。

表1 兩組的臨床療效對比

2.2 評分比較 對比兩組治療前的NRS得分，P>0.05；聯(lián)合組治療后NRS得分低于對照組(P<0.05)。對比兩組治療前的WOMAC得分，P>0.05；聯(lián)合組治療后WOMAC得分低于對照組(P<0.05)。對比治療前的Lequesne-Mery得分，P>0.05；聯(lián)合組治療后Lequesne-Mery得分低于對照組，P<0.05。見表2。

表2 兩組治療前、后的各種評分比較分)

3 討論

膝骨關節(jié)炎也稱為膝骨關節(jié)病，其病理性特征主要涉及膝關節(jié)滑膜、軟骨、軟骨下骨等關節(jié)組織[14]。膝骨關節(jié)炎疼痛患者的治療，主要遵循的原則是：減輕患者疼痛、增加膝關節(jié)活動度、降低膝關節(jié)退變程度。治療方法主要為藥物治療、手術治療，藥物治療時通常給以非甾體類抗炎藥。不同治療方法所達到的治療效果存在明顯差異。

沖擊波治療是利用聲波的高壓強、短周期、高頻率特征對病灶部位進行沖擊，能影響背跟神經(jīng)節(jié)中和疼痛關聯(lián)的降鈣素基因相關肽的水平；直接作用于鄰近區(qū)域的感覺神經(jīng)末梢，進而增加疼痛閥值；能夠阻止關節(jié)軟骨細胞死亡，促進骨組織重塑，以此延緩退行性病變[15-16]。

膝骨關節(jié)炎疼痛患者治療期間因為長時間制動，容易出現(xiàn)粘連、僵硬等癥狀，導致膝關節(jié)功能障礙，這在一定程度上限制了患者的日常生活。臨床研究表明，對膝骨關節(jié)炎疼痛患者進行早期下肢肌力鍛煉，通過直腿抬高鍛煉、肌肉鍛煉、牽引鍛煉、站立鍛煉以及步行鍛煉等綜合性功能鍛煉，能夠有效預防膝關節(jié)粘連及韌帶纖維痙攣，還可促進血液循環(huán)以及膝關節(jié)軟骨營養(yǎng)的吸收，促進膝關節(jié)功能快速恢復[17-19]。

在沖擊波穴位治療的基礎上進行下肢肌力鍛煉，可進一步改善患者的疼痛癥狀與膝關節(jié)功能，療效確切，且復發(fā)率低[20]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組總有效率高于對照組，治療后NRS、WOMAC、Lequesne-Mery的得分皆低于對照組，提示聯(lián)合組的治療效果、疼痛程度、關節(jié)功能以及關節(jié)炎嚴重程度均優(yōu)于對照組；聯(lián)合組的療效與預后均優(yōu)于對照組。

綜上所述，沖擊波治療結合下肢肌力鍛煉對膝骨關節(jié)炎疼痛的療效理想，可大大減輕疼痛癥狀，降低膝骨關節(jié)炎嚴重程度。