張英，劉佟，劉靜怡，趙潔，劉佳梅，史菲，張愛文，丁振江

關(guān)鍵字 冠心?。唤?jīng)皮冠狀動脈介入治療；橈動脈；急性閉塞

隨著我國冠狀動脈介入診療水平的迅速發(fā)展，目前我國絕大部分患者以橈動脈為首選手術(shù)入路，我國介入醫(yī)生積累了豐富的橈動脈介入治療經(jīng)驗，通過橈動脈入路可順利進行急診介入治療以及分叉病變、左主干病變及慢性完全閉塞性病變的介入治療，部分中心更有7F 動脈鞘管經(jīng)橈動脈入路進行介入治療的成功經(jīng)驗。隨著橈動脈穿刺的比例及適用范圍越來越多，橈動脈穿刺的并發(fā)癥尤其是橈動脈穿刺后引起的橈動脈閉塞也越來越多的受到了臨床的關(guān)注。鑒于手部血運豐富，雖然橈動脈閉塞后鮮有手部缺血、功能障礙等嚴(yán)重后果[1-2]，但穿刺后橈動脈閉塞嚴(yán)重影響患者再次進行橈動脈入路介入治療，并增加股動脈穿刺的比例，同時降低患者就醫(yī)過程滿意度。本研究旨在探討橈動脈穿刺后引起橈動脈急性閉塞的危險因素，發(fā)現(xiàn)橈動脈急性閉塞的高危人群。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)入選我院2017 年6 月至2018年5 月于我院接受經(jīng)橈動脈入路冠狀動脈造影及介入治療的患者845 例。其中男性632 例，女性213例，年齡為26～87 歲，平均年齡（58.65±10.67）歲。于橈動脈鞘管拔除后72 h 進行檢查，根據(jù)是否發(fā)生橈動脈急性閉塞分為橈動脈閉塞組（n=46）和非橈動脈閉塞組（n=799）。排除標(biāo)準(zhǔn)：Allen 試驗異常、逆Allen 試驗異常、橈動脈-靜脈短路、橈動脈嚴(yán)重迂曲變形、已知橈動脈近端存在阻塞性病變、既往有雷諾現(xiàn)象、預(yù)計手術(shù)需要較大口徑鞘管（≥8F）以及橈動脈作為搭橋或透析用血管，存在橈動脈穿刺禁忌證者。

橈動脈穿刺及止血：患者均進行右側(cè)橈動脈穿刺，選擇搏動最強、血管走形平直處透壁法進行穿刺，并置入日本泰爾茂公司6F 橈動脈鞘管。置管成功后經(jīng)橈動脈鞘管動脈給予硝酸甘油100 μg、肝素鈉3 000 U，介入治療前根據(jù)70 U/kg 體重補足肝素，最低劑量5 000 U。術(shù)后根據(jù)病情決定保留橈動脈鞘管時間，保留鞘管期間進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測期間用肝素鹽水連接壓力傳感器以保證橈動脈通暢。拔除橈動脈鞘管后用日本泰爾茂公司氣囊式橈動脈壓迫器壓迫止血，初始時應(yīng)用保證穿刺點不出血的最小壓力進行壓迫止血，每2 h 松減一次壓力，壓迫止血最少6 h。

橈動脈閉塞的判斷：拔除橈動脈鞘管后72 h 再次檢查橈動脈搏動情況，如不能觸及橈動脈搏動者請另一名有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員進行核實，兩名醫(yī)務(wù)人員均不能觸及橈動脈搏動者進行逆Allen 試驗檢查，如異常則可判定為橈動脈急性閉塞，以排除主觀認(rèn)定因素的誤判。

臨床資料采集：患者均接受規(guī)范的冠心病二級預(yù)防藥物治療，其中抗血小板藥物為阿司匹林100 mg，1 次/d 聯(lián)合氯吡格雷75 mg，1 次/d 或替格瑞洛90 mg，2 次/d，臨床資料采集包括患者一般情況如年齡、性別、身高、體重、冠心病家族史、動脈硬化危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、腦梗死病史，以及介入診療相關(guān)情況，包括橈動脈穿刺后置管時間、置入支架數(shù)量等。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有資料采用SPSS19.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（P25，P75）表示，定性資料采用率或構(gòu)成比（%）表示。多重危險因素模型建立選擇二元Logistic回歸，年齡、有創(chuàng)血壓時間為計量資料，以命名亞變量的方式轉(zhuǎn)化為等級資料，分別以＜60 歲、＞80 歲，＜20 h、＞40 h 為最低限和最高限，以年齡每增加10歲、有創(chuàng)血壓時間每增加10 h 為一個等級。對變量進行單因素分析后，選擇P＜0.1 的變量以Stepwise模式逐步擬合模型。診斷試驗中選擇ROC 曲線評價診斷效能、確定最佳診斷界值。均為雙側(cè)檢驗，P ≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線臨床情況（表1）

橈動脈急性閉塞發(fā)生率為5.4%（46/845）。兩組患者基線臨床特征進行比較，橈動脈閉塞組患者的年齡及女性、高血壓、糖尿病及高甘油三酯血癥的患者比例均高于非橈動脈閉塞組（P 均＜0.05）；橈動脈閉塞組的術(shù)后橈動脈置管時間較非橈動脈閉塞組明顯延長[41.1（25.5，60.8） h vs 19.9（10.3，26.6） h，P＜0.05]。

2.2 年齡及橈動脈穿刺置管時間變化對橈動脈閉塞的診斷價值（圖1）

年 齡 的ROC 曲 線AUC 為0.759（95%CI：0.681～0.873），最佳橈動脈閉塞的診斷界值為60.5 歲，敏感度為82.6%，特異度為58.0%，橈動脈穿刺置管時間的ROC 曲線AUC 為0.831（95%CI：0.772～0.890），最佳橈動脈閉塞的診斷界值為24 h，敏感度為78.3%，特異度為69.2%（P均＜0.001）。

表1 兩組患者臨床特征資料的比較[例(%)]

圖1 影響橈動脈閉塞因素的ROC 曲線

2.3 橈動脈閉塞的多因素Logistic 回歸分析（表2）

年 齡＞60 歲（OR=4.415，95%CI：2.718～7.172，P＜0.001）、橈動脈穿刺置管時間＞20 h（OR=3.078，95%CI：2.332～4.064，P＜0.001）、糖尿病（OR=2.855，95%CI：1.286～6.336，P=0.01）為橈動脈閉塞獨立危險因素。

表2 橈動脈閉塞的多因素Logistic 回歸模型結(jié)果分析

3 討論

本研究中，橈動脈穿刺置管后發(fā)生急性橈動脈閉塞發(fā)生率為5.4%，與目前報道發(fā)生率2%～10%相近[2-3]。橈動脈急性閉塞后及早發(fā)現(xiàn)并進行針對性治療及康復(fù)訓(xùn)練，部分橈動脈閉塞患者仍有機會在日后恢復(fù)橈動脈搏動，故針對橈動脈急性閉塞的危險因素進行分析，不僅能提高術(shù)前對于橈動脈閉塞風(fēng)險的判斷，同時還能加強對發(fā)生橈動脈急性閉塞人群的識別與管理，減少發(fā)展為慢性閉塞的可能性。發(fā)生橈動脈急性閉塞與橈動脈損傷及修復(fù)有關(guān)，橈動脈損傷部位局部血栓形成是主要的病理學(xué)改變[4-5]，因此，發(fā)現(xiàn)引起局部血栓形成、過度修復(fù)的原因與預(yù)測因素，在臨床實際工作中對于避免或減輕橈動脈穿刺置管后引起的橈動脈閉塞有著重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)引起橈動脈急性閉塞與患者年齡、是否患有糖尿病及橈動脈穿刺置管時間密切相關(guān)。

眾所周知，年齡與糖尿病是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[6]。動脈粥樣硬化是全身性疾病，冠心病和外周動脈疾病是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的嚴(yán)重表現(xiàn)。相當(dāng)一部分冠心病患者伴有外周動脈疾病，隨著年齡增加，動脈粥樣硬化亦逐漸加重，年齡是外周動脈疾病的獨立危險因素[7]。所以，隨著年齡增加，損傷后引起的血管閉塞風(fēng)險也隨之增加。不僅如此，本研究發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞風(fēng)險與年齡增加具有相關(guān)性，患者60 歲以后，年齡每增加10 歲，橈動脈閉塞風(fēng)險增加3.415 倍，年齡引起橈動脈穿刺后閉塞的的最佳診斷界值為60.5 歲，其ROC 曲線AUC 為0.759，診斷敏感度為82.6%，特異度為58.0%。

糖尿病不僅是心腦血管病等眾多動脈硬化相關(guān)疾病的危險因素，也是亞臨床動脈硬化的程度包括動脈僵硬和動脈粥樣硬化的獨立危險因素[8]，且糖尿病以損傷小動脈及微血管病變?yōu)橹饕±韺W(xué)改變，糖尿病患者微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生率增加，與血脂異常、血管壁對缺血性疾病的反應(yīng)、動脈粥樣硬化程度加重和炎癥有關(guān)[9]，可以推論對于糖尿病患者橈動脈發(fā)生動脈粥樣硬化可能與冠狀動脈粥樣硬化同時發(fā)生甚至更早，故而接受冠狀動脈介入治療患者不僅外周血管動脈硬化程度嚴(yán)重，同時糖尿病會加重其嚴(yán)重程度，造成閉塞高風(fēng)險，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者穿刺置管后發(fā)生橈動脈閉塞的風(fēng)險為非糖尿病患者的2.855 倍。

目前研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鞘管直徑過大、是否為親水涂層表面、是否多次穿刺、圍手術(shù)期應(yīng)用抗凝治療方案不同均會造成血管損傷、血栓形成的病理改變程度不同[3、10-12]，故本研究為避免上述偏倚，統(tǒng)一應(yīng)用同一品牌橈動脈鞘管，且采取標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療方案，依據(jù)公斤體重給予肝素化治療。術(shù)后觀察橈動脈穿刺置管時間，發(fā)現(xiàn)橈動脈穿刺置管時間＞20 h 為橈動脈閉塞獨立危險因素，引起橈動脈閉塞的橈動脈穿刺置管時間診斷界值為24 h，ROC 曲線AUC 為0.831，診斷敏感度為78.3%，特異度為69.2%，橈動脈穿刺置管后勢必造成橈動脈正向血流被阻斷，期間盡管通過橈尺循環(huán)可以保證穿刺處遠端組織供血，但穿刺局部血流仍較術(shù)前明顯減少，同時血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)和功能受損進一步刺激血管內(nèi)皮細胞修復(fù)[13]，內(nèi)皮增生是血管狹窄的主要病理生理學(xué)原因[14]。穿刺置管時間延長，不僅造成的局部損傷嚴(yán)重、缺血時間延長，更可能導(dǎo)致局部的修復(fù)、增生反應(yīng)加重，成纖維細胞增殖與遷移活躍[14]，促進血栓形成。本研究發(fā)現(xiàn)穿刺置管時間與橈動脈閉塞具有明顯相關(guān)性，橈動脈穿刺置管時間超過20 h以后，時間每增加10 h，橈動脈閉塞風(fēng)險增加2.078倍。

綜上特點，在進行冠狀動脈介入診療的患者中對于高齡、糖尿病患者術(shù)后更為密切的關(guān)注橈動脈搏動情況，盡量減少橈動脈置管時間，對于減少橈動脈急性閉塞的發(fā)生具有臨床意義。對于存在高齡、糖尿病、且術(shù)后鞘管保留時間過長的患者進行密切隨訪，可能會提高橈動脈急性閉塞患者的檢出率，及時進行處理及康復(fù)訓(xùn)練，為患者日后保留橈動脈功能，避免由于冠狀動脈介入治療造成的醫(yī)源性損傷，具有實際應(yīng)用價值及指導(dǎo)意義。