金帥 蔣賓 趙杰青 鄭艷 陳雷

（樂清市第三人民醫(yī)院 浙江 溫州 325600）

骨質疏松癥是一種常見的、發(fā)病率極高的老年性疾病。目前骨科界基本達成共識：除外明顯手術禁忌證的情況，余均應積極手術治療，以盡快恢復功能，提高生活質量。目前尚無研究顯示某種內固定術適合治療骨質疏松性髖部骨折，即對于骨質疏松性髖部骨折目前還沒有金標準。螺釘的把持力不足是骨質疏松性轉子間骨折內固定手術失敗的重要原因之一。生物力學研究強調將固定骨折近端的螺釘打入關節(jié)面軟骨下處有效改善螺釘的把持力。但臨床手術中常出現(xiàn)為了達到最大生物力學固定效果卻發(fā)生鉆頭穿透股骨頭關節(jié)面的現(xiàn)象，以及一些術后透視未發(fā)現(xiàn)的隱性關節(jié)面穿透即出現(xiàn)“不易識別的關節(jié)面穿透（unrecognised joint Penetration，UJP）”。一旦發(fā)生UJP患者術后出現(xiàn)髖部疼痛、活動受限、軟骨退變的概率將大大增高。因此，我院骨科自行設計了平頭鈍鉆頭（Flat-headed Drill），希望能在不犧牲生物力學穩(wěn)定性能的基礎上做到安全完成股骨近端股骨頸鉆孔。

1.資料和方法

1.1 材料

1.1.1 自制平頭鈍鉆頭：把新銳鉆頭進行圓鈍設計，刀刃保持原有狀態(tài)以保證順鉆情況下能快速鉆開骨質。見圖1。

1.1.2 標本收集：收集自2015年1月-2017年1月間樂清第三人民醫(yī)院骨科收治的股骨頸骨折患者且行髖關節(jié)置換術時取下的新鮮股骨頭標本22枚，其中男性標本9枚，年齡63～88，平均70±8歲；女性頭13枚，年齡68～87歲，平均76±5歲。采集條件：①均為低能量損傷所致股骨頸骨折；②術前均行對側股骨頸骨密度檢測，符合骨質疏松癥標準；③手術時間均在傷后2周以內；④告知患者實驗目的獲得知情同意。排除標準：患有炎癥、結核病、腫瘤、遺傳病、酗酒、股骨近端既往骨折病史者。術中取出股骨頭標本后噴灑4%甲醛使標本濕潤，置入于雙層塑料袋密閉封裝，標注患者姓名和住院號后于～20°冷藏保存。測試前24h取出，室溫下自然解凍，固定于自制暗箱的固定夾具中，見圖3。

圖1 自制平頭鈍鉆頭

圖2 單能骨密度測量儀

圖3 自制股骨頭標本暗箱

1.2 實驗方法

1.2.1 實驗分組方法：22個股骨頭標本進行標號1～22號后，應用隨機數字表法將其中11個納入平頭鈍鉆頭組（F組），另外11個納入新銳鉆頭組（N組）。由4位醫(yī)師分別從F組11個編號及N組11個編號中各抽取1張編號。每名醫(yī)師均對抽到的兩個編號的股骨頭分別進行鉆孔實驗。最后Fc為使用平頭鈍鉆頭順鉆方式鉆孔組，F(xiàn)a為使用平頭鈍鉆頭逆鉆方式鉆孔組，Nc為使用新銳鉆頭順鉆方式鉆孔組，Na為使用新銳鉆頭逆鉆方式鉆孔組。

1.2.2 骨密度檢測方法：22個股骨頭標本自冰箱取出后常溫下自然解凍24h，使用骨密度測量儀依次進行骨密度測量（n=3）。

1.2.3 非穿透實驗：每位醫(yī)師使用相應的鉆頭對相應的股骨頭鉆4個孔，順鉆鉆2個孔，逆鉆2個孔。所有參與鉆孔人員事先不清楚所使用的鉆頭類型，均被告知不要鉆透股骨頭軟骨面，同時盡可能鉆得深（鉆頭尖端貼近關節(jié)軟骨下骨）（見圖4～5）。鉆孔全部結束后對所有孔道進行測量孔道頂端到導向器口的距離，讀數精確到1mm（n=2）（見圖6）。記錄數據，F(xiàn)c0（平頭鈍鉆頭順鉆）、Fa0（平頭鈍鉆頭逆鉆）、Nc0（新銳鉆頭順鉆）、Na0（新銳鉆頭逆鉆）。隨后鉆孔人員將之前的骨頭鉆透，用測深器測量股骨頭軟骨面到導向器口的距離，讀數精確到1mm，記錄數據，F(xiàn)c1（平頭鈍鉆頭順鉆）、Fa1（平頭鈍鉆頭逆鉆）、Nc1（新銳鉆頭順鉆）、Na1（新銳鉆頭逆鉆）。計算尖頂距（distance between centers DBC值）。

圖4 暗箱頂部預先置入電鉆導向器

圖5 鉆孔過程

圖6 鉆孔后用測深尺測量

1.2.4 穿透實驗：4位醫(yī)師分別記錄下使用4種不同鉆孔方式鉆透孔道時所需的力度感覺，使用VAS評分進行記錄。

2.結果

2.1 骨密度測定

結果顯示F組與N組股骨頭骨密度值差異無統(tǒng)計學意義（P=0.894），兩組具有可比性。

2.2 非鉆穿實驗

在非鉆穿實驗中，鉆頭類型：平頭鈍鉆頭和新銳鉆頭兩組在DBC數值上的差異沒有統(tǒng)計學意義（FA=3.2456，P=0.1285）；鉆孔方向：逆鉆比順鉆在DBC上所得到數值更?。‵a＜Fc、Na＜Nc）,且差異有統(tǒng)計學上意義（FB=314.1388，P＜0.01）。鉆頭類型與鉆孔方向之間的交互作用無統(tǒng)計學意義（FA×B=3.4374，P=0.1076）

2.3 鉆穿實驗

在鉆穿實驗中，鉆頭類型：平頭鈍鉆頭比新銳鉆頭能在VAS上獲得更高的數值（Fa＞Na、Fc＞Nc），且差異有統(tǒng)計學意義（FA=248.2726，P＜0.01）；鉆孔方向（B因素）：逆鉆比順鉆在VAS上所得到數值更大（Fa＞Fc、Na＞Nc）,且差異有統(tǒng)計學上意義（FB=365.2454，P＜0.01）。鉆頭類型與鉆孔方向之間的交互作用無統(tǒng)計學意義（FA×B=2.1574，P=0.1546）。

3.討論

骨質疏松性股骨粗隆間骨折是老年人群中最常見的髖部骨折。由于骨質疏松癥的基礎疾病，患者髖部包括粗隆、股骨頸、股骨頭等部位的骨量明顯下降，骨組織結構包括骨小梁及其上的骨膠原纖維發(fā)生嚴重退變和破壞[3]。此時內固定進行手術治療時穩(wěn)定性會明顯下降，螺釘把持力不夠導致術后螺釘切割、松動等，最終可能出現(xiàn)內固定失敗。生物力學的證據[5]表明：螺釘最佳固定位置為剛好處在軟骨下骨處，以獲得最大的固定效能和穩(wěn)定性，從而最大程度地減少術后各種相關并發(fā)癥。因此我們自行研制了平頭鈍鉆頭（Flat～headed Drill）結合逆鉆技術以解決上述問題：即在降低鉆頭UJP發(fā)生率與獲得最佳螺釘深度之間找到最佳平衡點。平頭鈍鉆頭其優(yōu)點有：①對于骨質疏松患者，當鉆頭順向突破近端皮質后，由于股骨近端內骨質疏松，平頭鈍鉆頭逆向鉆入下仍能突破疏松的松質骨進入股骨頸直至股骨頭下；②鉆頭尖部采用“圓鈍”設計，再加上逆向鉆入，鉆尖難以突破股骨頭周圍的皮質，減少術中螺釘穿透股骨頭的風險，同時在逆鉆下又能夠獲得更佳的螺釘植入孔道深度。

在穿透實驗中結果顯示在使用平頭鈍鉆頭結合逆鉆技術進行鉆孔時，鉆頭鉆透關節(jié)面所需力度最大，不容易鉆透關節(jié)面，提示使用平頭鈍鉆頭結合逆鉆技術可以提高關節(jié)面被鉆頭鉆透所需的力度閾值，進而提高鉆孔過程中的安全性，降低關節(jié)面穿透事件的發(fā)生。